Počítačem asistované, šablonou se řídící okamžité zavedení a zatížení implantátu v dolní čelisti

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

I agree(Required)
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Snímek obrazovky z průběhu virtuálního plánování pozic implantátů v oblastech zubů 36, 35, 33, 42 a 46, zachycující okluzální pohled, průřez a panoramatický pohled (fotografie: Dr. Thomas Spielau)
Dental Tribune International

By Dental Tribune International

Thu. 18. November 2021

save

Počítačem asistovaná implantologie (PAI) byla představena před více než 25 lety se záměrem usnadnit plánování implantologického ošetření a zabránit komplikacím v průběhu operace, jako je poškození mandibulárního nervu, perforace sinu, fenestrace a dehiscence. Na základě výpočetní tomografie (CT) a digitalizované dentální situace je pomocí softwaru pro řízenou chirurgii, který umožňuje 3D vizualizaci situace ještě před vlastním zavedením implantátu, možné virtuálně naplánovat proteticky ideální pozice pro implantáty.

Kromě toho je zde možnost přenosu virtuálně naplánované pozice implantátu do reálné klinické situace zajištěna prostřednictvím stereolitograficky vyrobené chirurgické šablony. Zatímco dříve bylo k dispozici jen několik málo systémů pro řízené zavádění implantátů, dnes je na trhu celá řada programů pro PAI. Přesností tohoto postupu se zabývalo několik kadaverózních a klinických studií in vitro. Přestože jsou současné softwarové a hardwarové technologie pokročilé a stále se vyvíjejí, mohou se při zavádění implantátů objevit nepřesnosti závisející na různých faktorech, jako je opora šablony (kost, sliznice, zuby, implantáty), vnitřní faktory související s chirurgickou šablonou (tolerance v průměru vrtáku a vodicího pouzdra, přesnost výroby šablony) a lidské faktory působící během procesu virtuálního plánování a řízeného chirurgického zákroku. Přístup k řízené chirurgii je stálým předmětem diskuzí, a to i přesto, že lze samotnou proceduru provádět bezpečným a předvídatelným způsobem. Zásadní vliv na přesnost má typ šablony a způsob její fixace. Předpokládá, že použití několika postupně kombinovaných šablon s různými typy opory, kterou tvoří zuby a implantáty, může ve srovnání jen se samotnou oporou o sliznice přesnost ještě více zlepšit.

Zatímco někteří pacienti si přejí být podrobně informováni o jednotlivých krocích ošetření, většina chce jen vědět, zda budou muset odejít v některé fázi ošetření ze zubní ordinace bez zubů. V tomto kontextu může pacientovi pomoci zavedení implantátu ihned po extrakci zubu a okamžité zatížení implantátu fixní provizorní náhradou. U řízených chirurgických protokolů bylo již od začátku možno minimálně invazivní zavedení implantátu a jeho okamžité zatížení. Pooperační morbidita po bezlalokovém zákroku je výrazně nižší než u tradičního otevřeného přístupu, zejména pak u bezzubých pacientů. V další fázi ošetření pak náhrady vyrobené pomocí CAD/CAM technik výroby poskytují vysoce kvalitní a estetické materiály. Přestože PAI a CAD/CAM procedury usnadnily přímočarý postup při rehabilitaci bezzubých pacientů, je kombinace protokolů okamžitého zavedení a zatížení implantátu složitá a vyžaduje vysokou úroveň vzájemné spolupráce implantologa, zubního technika a pacienta. Cílem této kazuistiky je předvést proveditelnost tohoto kombinovaného postupu okamžitého zavedení a zatížení implantátu pomocí PAI v případě rehabilitace pacientky s částečně ozubenou dolní čelistí vyžadující komplexní ošetření a navíc takové, které nenechá pacientku v žádné fázi bez zubů.

 

Počáteční stav a koncepce ošetření

Částečně bezzubá 74letá pacientka se dostavila kvůli problémům se žvýkáním zapříčiněnými částečnou snímatelnou náhradou s nedostatečnou stabilitou a chronickými bolestmi postihujícími oblast dolních frontálních zubů. Požádala o komplexní ošetření a nebyla připravena akceptovat v jakékoli fázi ošetření stav bez zubů. Pacientka byla nekuřačka a kromě užívání antihypertenziv (Candecor comp. 32 mg/12,5 mg, TAD Pharma) a antikoagulační medikace (quick 30, Marcoumar) byla dobrého celkového zdravotního stavu.

Stav chrupu vykazoval přijatelnou ústní hygienu a některé zuby trpěly mobilitou III. stupně (zuby 41, 31, 32, 18 a 28) a lokálními parodontálními problémy, včetně horizontálního úbytku kosti (zuby 42, 41, 31, 32, 33, 18, 17, 27 a 28). Zuby 42 a 33 byly zdravé a pevné. Alveolární hřeben dolní čelisti byl v oblasti postranního úseku klinicky široký se silnou keratinizovanou sliznicí. Počáteční panoramatický RTG snímek odhalil v laterálním úseku dolní čelisti stabilní krestální kost (obr. 1–3). Prognóza jednotlivých zubů tedy byla slušná v případě zubů 47, 42 a 33 a beznadějná v případě zubů 41, 31 a 32.

Při rozhodování o konečném plánu ošetření byly s pacientkou prodiskutovány různé možnosti, včetně snímatelné zubní náhrady. Aby se vyhovělo přání pacientky mít fixní náhradu, nebýt bez zubů v žádné fázi ošetření a po zvážení prognózy zbývajících zubů v dolní čelisti, padlo rozhodnutí připravit provizorní fixní náhradu, použít protokol okamžitého zavedení a zatížení implantátu a z protetických důvodů extrahovat zuby 42 a 33, ale zachovat zub 47.

 

Digitální plánování implantátů (tabulka 1)

Materiály a softwary použité při plánování a realizaci ošetření.

 

Po extrakci bolestivých a extrémně mobilních zubů 41, 31 a 32 a uzpůsobení stávající částečné snímatelné náhrady byl pořízen CBCT sken (PaX-Uni3D, VATECH) se zorným polem a 5 × 8 cm, generátorem napětí na 85 kVp, generátorem proudu na 5,5 mA a velikostí voxelu 0,2 mm, který umožnil pracovat na detailním naplánování zavedení implantátů (obr. 4). Na základě anatomických podmínek a protetického plánu (tj. postavení zubů v provizorní částečné snímatelné náhradě) bylo virtuálně naplánováno zavedení šesti implantátů v místech zubů 46, 44, 42, 33, 35 a 36. Protože v pozicích pro implantáty v oblastech zubů 42 a 33 překážely zuby 43 a 33, bylo naplánováno řízené zavádění implantátů dvoufázovou procedurou se dvěma chirurgickými šablonami (obr. 5a, b). Šablony byly vyrobeny stereolitograficky (DS3000 a XFAB, DWS). Na základě stejného digitálního souboru (obr. 6a–c) byla před chirurgickým zákrokem vyrobena provizorní fixní zubní náhrada (obr. 7a–d).

 

Okamžité zavedení implantátů

V den chirurgického zákroku byla hodinu před zákrokem z profylaktických důvodů pacientce podána jedna dávka antibiotika (2 g amoxicilinu a kyseliny klavulanové). Léčba pokračovala po dobu pěti dnů (1 g amoxicilinu a kyseliny klavulanové). Před zahájením chirurgického zákroku si pacientka vyplachovala ústa 0,2% chlorhexidinem po dobu jedné minuty. Lokální anestezie byla navozena pomocí 4% roztoku artikainu s adrenalinem v poměru 1 : 100000.

Dvoufázový přístup spočíval v bezlalokovém řízeném zavedení čtyř distálních implantátů (ELEMENT RC, 4,5 × 9,5 mm; Thommen Medical) za použití první chirurgické šablony, která měla oporu na zubu a sliznici (obr. 8a). Po zákroku byla šablona odstraněna a zuby 42 a 33, které tvořily oporu šablony, byly extrahovány. Poté byla umístěna druhá chirurgická šablona a pomocí speciálních abutmentů a odpovídajících kotevních pinů byla stabilizována na čtyřech distálních implantátech (obr. 8b), což umožnilo zavedení implantátů (ELEMENT RC, 4,5 × 9,5 mm) v místech zubů 42 a 33 bezprostředně po jejich extrakci. Všechny implantáty byly zavedeny za točivého momentu 35 Ncm a měly dobrou primární stabilitu.

 

Okamžité zatížení

Po odstranění druhé chirurgické šablony byly za točivého momentu 15 Ncm na implantáty upevněny standardní titanové abutmenty (obr. 9a). Ihned byla nasazena provizorní náhrada kotvená šroubky. Okluze vyžadovala díky přesnému digitálnímu naplánování pouze drobné úpravy (obr. 9b). Na pooperačním panoramatickém RTG snímku byly patrny paralelní osy všech šesti implantátů (obr. 10).

 

Definitivní fixní náhrada

Všech šest implantátů se úspěšně oseointegrovalo bez jakýchkoli komplikací. Po šesti měsících, kdy měla pacientka nasazenou provizorní náhradu byl pořízen konvenční otisk (otiskovací krytky zajištěné šroubky, technika otevřeného otiskování, polyéterový otiskovací materiál) (obr. 11) pro výrobu definitivní fixní náhrady. Zhotovený otisk byl následně digitalizován pomocí laboratorního skeneru (Deluxe Scanner, Open Technologies). Základní konstrukce definitivní náhrady byla navržena s přímým napojením na platformy implantátů a v redukované podobě umožňující nanesení fazetovacího materiálu (obr. 12a, b). Zatímco chromkobaltová základní konstrukce byla vyrobena pomocí CAD/CAM technologie (exocad, M1 Wet, Zirkonzahn), fazetování bylo provedeno ručně, což umožnilo individualizaci umělých zubů (obr. 13a–d). Modely byly vyrobeny na laserové stereolitografické tiskárně (XFAB) z polymeru podobného ABS (Precisa RD096B, DWS). Při nasazování definitivní náhrady vyrobené z chromkobaltu a kompozitního fazetovacího materiálu byl patrný zdravý stav sliznic (obr. 14a–e). Přesně dosedající finální náhrada byla zajištěna šroubky na 25 Ncm a přístupy ke šroubkům byly zakryty kompozitním materiálem. Panoramatický RTG snímek pořízený v den nasazení náhrady potvrdil optimální stav (obr. 15). Pacientka dodržovala pravidelný recallový program ve formě návštěv dentální hygienistky 2× ročně.

Při kontrole po jednom roce byly zjištěny zdravé sliznice a stabilní stav hřebene v okolí implantátů (obr. 16). Pacientka byla s estetickým i funkčním výsledkem velmi spokojená. Provedené ošetření tedy bylo úspěšné a po jednom roce vykazovalo stabilní výsledky bez komplikací.

 

Diskuze

Použití softwaru při předoperačním virtuálním 3D plánování implantátu umožnilo řízené a okamžité zavedení implantátu a ukázalo se jako obzvlášť přínosné v prezentovaném případě rekonstrukce celého oblouku dolní čelisti. Přestože je k dispozici několik studií, které zkoumaly výsledky okamžitě zatížených implantátů zavedených u bezzubých pacientů za použití počítačem asistované chirurgie, je v literatuře k dispozici jen málo kazuistik, které popisují celý pracovní postup, detailní stav pacienta, použití chirurgických šablon a následně protokol okamžitého zatížení. Podstatně složitější pak je kombinace zavedení implantátu bezprostředně po extrakci a jeho okamžité zatížení, která vyžaduje vysokou úroveň spolupráce mezi implantologem a zubním technikem. Pozzi a kol. zaznamenali vynikající výsledky u CAD/CAM zirkonových můstků v rozsahu celého oblouku na okamžitě zatížených implantátech zavedených za použití počítačem asistované chirurgie řídící se šablonou. Několik vědců předložilo v této souvislosti také analýzy nedávných studií, přičemž se zaměřovali na faktory, které ovlivňují přesné umístění implantátu, ale také na srovnatelnost výsledků u náhrad po řízeném zavádění implantátu. Ve výše předložené kazuistice byly u částečně bezzubé pacientky použity postupně dvě chirurgické šablony vyrobené CAD/CAM technologií a po extrakci zubů 42 a 33 byly okamžitě zavedeny a poté ihned zatíženy implantáty. První šablona vyrobená na základě skenu situace v ústech měla oporu na zubu a sliznici, což umožnilo její větší stabilitu, a tedy i přesnější řízené osteotomie a zavedení implantátů. V rámci této první procedury byly zavedeny čtyři distální implantáty, které poté poskytly oporu druhé chirurgické šabloně použité po extrakci zubů 42 a 33. Stabilita těchto čtyř bodů byla velká, protože každý z implantátů v místech zubů 42 a 33 byl dotažen točivým momentem 35–40 Ncm. Zavedení dalších dvou okamžitě zatížených implantátů tak bylo perfektně řízené.

K síle točivého momentu při zavádění přispěly různé faktory, kupříkladu, že hloubka plánované pozice implantátu byla větší v apikální oblasti než v místě extrakce, jednalo se o minimálně invazivní extrakci, byl vybrán makroskopicky vhodný tvar implantátu, při protokolu osteotomie byl použit menší průměr vrtáku než byl průměr implantátu (jak doporučuje výrobce), dbalo se na přesné provedení jednotlivých kroků před operací i během ní a byla vzata v potaz hustota kosti ve frontálním úseku dolní čelisti. Předem vyrobená provizorní fixní náhrada byla připravena tak, aby ji bylo možno připevnit na abutmenty intraorálně, což bylo vzhledem k přesným pozicím implantátů snadno proveditelné. Díky tomuto přístupu bylo dosaženo maximálně pasivního dosednutí fixní náhrady, úsilí při ošetření (pokud jde o připevnění na abutmenty a úpravy okluze) bylo minimální a předvídatelnost byla velmi vysoká.

Pro přesné načasování v ordinaci a zajištění největší přesnosti chirurgického a protetického výkonu byla v tomto konkrétním případě zcela zásadní dobrá komunikace mezi zubním lékařem a zubním technikem, a to již během fáze rozhodování a plánování ošetření. K tomu byl využit nejmodernější software a hardware a bylo samozřejmě nutné umět tyto nástroje používat. Tato kazuistika je důkazem o možném použití minimálně traumatické bezlalokové chirurgie, o optimálním umístění implantátů a jejich okamžitém zatížení, což shrnuje i nedávný přehled randomizovaných kontrolovaných studií.

 

Závěr

Předložená kazuistika poukazuje na efektivní postup práce a předvídatelný výsledek při použití PAI. Výroba okamžitě umístěné provizorní fixní náhrady a následně i výroba definitivní CAD/CAM náhrady byla usnadněna díky PAI a ošetření splnilo přání pacientky mít po celou dobu ošetření v ústech zubní náhradu.

 

O autorech

Dr. Thomas Spielau se specializuje na implantologii a stomatochirurgii. Provozuje soukromou ordinaci.

Uli Hauschild je vedoucím akademickým poradcem na oddělení postgraduálního vzdělávání Fakulty orálního a zubního lékařství na Goetheho univerzitě ve Frankfurtu nad Mohanem v Německu.

Dr. Joannis Katsoulis je docentem na oddělení rekonstrukční stomatologie a geriatrické stomatologie na Fakultě zubního lékařství univerzity v Bernu ve Švýcarsku.

Kontakt

Dr. Thomas Spielau
Johannesstraße 7–9
474623 Kevelaer, Germany
info@ergozahn.de

 

Redakční poznámka: Seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele. Tento článek byl poprvé publikován online v časopisu BMC Oral Health dne 11. dubna 2019.

Poděkování: Poděkování za logistickou a administrativní pomoc během ošetření patří ordinaci Thommen Medical.

Finanční podpora: Na přípravě studie, sběru, analýze nebo interpretaci dat, ani sepsání rukopisu se nepodílel žádný financující orgán.

Střet zájmů: Autoři prohlašují, že ve spojitosti s touto kazuistikou nejsou v žádném střetu zájmů.

Editorial note:

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *