TouchWhite – příští generace v bělení zubů

Nejzákladnější metody zlepšování vzhledu diskolorovaných zubů zahrnují aplikaci gelů, past nebo tekutin, které se mechanicky nanesou na povrch zubů a odstraňují skvrny skrze abrazivní procesy. Účinnější metody zahrnují přípravky k bělení zubů, které při styku s povrchem diskolorovaných zubů vyvolávají nebo spouštějí proces chemického bělení.6

Mnoho zubních lékařů také používá k posílení procesu bělení a zkrácení celkové doby ošetření lasery nebo jiné vysoce intenzivní světelné zdroje. Nicméně, všechny metody bělení doplněné působením laseru, nejsou stejné.

V tomto článku je představeno účinnější a šetrnější řešení bělení zubů. Zcela nová a patentovaná metoda TouchWhite (Fotona) odstraňuje hlavní nedostatky ostatních laserem potencovaných metod bělení zubů. Celý postup je jednoduchý, vyžaduje pouze standardní bělicí prostředek na bázi vody, který se ohřívá pulzním Er:YAG laserem. Klíčem k vysoké účinnosti postupu je unikátní vlnová délka laseru a další specifické parametry ošetření TouchWhite.

TouchWhite versus standardní laserem potencované bělení
Abychom pochopili důvod, proč je TouchWhite ve srovnání s jinými metodami bělení o tolik lepší, je vhodné podívat se podrobněji na některé z hlavních problémů a nevýhod standardních postupů laserem asistovaného bělení:7

• Začneme tím, že jiné systémy bělení s asistencí laseru vyžadují speciální (a dražší) bělicí gely, které obsahují speciální technologií vyrobenou směs částic absorbujících světlo, spolu s kompatibilním laserem, který vydává světlo o přesné vlnové délce odpovídající míře absorpce zmíněných částic.

• Následné čištění zubů ošetřených touto technologii s použitím výše uvedených speciálních gelů může být dosti náročné a může činit jisté problémy

• Zubnímu lékaři nezbývá než věřit, že přidané světlo absorbující částice jsou netoxické, biokompatibilní, a při absorpci světla laseru dostatečně účinné na to, aby zajistily bezpečný průběh ošetření.

Bohužel, hustota světlo absorbujících částic v bělicích gelech je obvykle taková, že světlo laseru není relativně tenkou vrstvou gelu, který se nanáší na povrch zubů, zcela absorbováno. Vzhledem k této neefektivní absorpci světla se část energie laseru přenáší přímo na zubní tkáně. To může vést k nežádoucímu zahřátí celého zubu včetně dřeně, což může mít za následek bolestivost pulpy a popř. její nezvratné poškození.

U některých metod je dokonce doporučena přímá aplikace laserového paprsku na zub do okamžiku, kdy pacient udá pocit bolesti!

Metoda TouchWhite používá zcela odlišný přístup, který eliminuje všechny obavy související s bezpečností a spolehlivostí. Toho je docíleno vzájemnou interakcí zvolené vlnové délky Er:YAG laseru s doporučeným bělicím gelem.

Než se podíváme na metodu TouchWhite podrobněji, připomeňme si stručně několik základních skutečností souvisejících s gely na bělení zubů.

Účinnost bělicího gelu
Bělicí gely se skládají převážně z vody a bělicího prostředku na bázi peroxidu vodíku (H2O2). Voda tvoří hlavní složku bělicích gelů s více než 50% podílem. Samotná účinná složka je zastoupena ze 3 až 50 %.

Při obvyklém postupu bělení zubů se bělicí gel nanáší na zuby a nechává se působit až jednu hodinu. Intenzita bělicího účinku závisí jak na délce působení, tak na míře aktivace gelu, kterou lze posílit zvýšením teploty. Teplo působí na zvýšení míry aktivace volných radikálů v H2O2 a zvyšuje rychlost účinku bělení.8, 9

Vyšší teploty gelu zejména  umožňují:
• rychlejší vybuzení a větší pohyblivost H2O2 v bělicím gelu
• rozklad H2O2 na OH a O.
• větší rychlost průniku účinné složky do zubních tkání
• kratší reakční dobu mezi aktivními složkami peroxidů (radikály OH nebo atomy kyslíku O) a složkami skloviny a dentinu

Obvyklý nárůst teploty v gelu, který je pro bělení žádoucí, je mezi 10 a 40 °C.

Absorpce světla
Použití světla o vysoké intenzitě ke zvýšení teploty H2O2 a zvýšení účinku chemického bělení zubů bylo poprvé popsáno Abbotem v roce 1918.10 V moderních zubních ordinacích jsou k dodání řízeného paprsku světla o vysoké intenzitě, za účelem teplotní aktivace bělicího gelu, často používány lasery.

Mnoho výrobců bělicích systémů založených na aktivaci laserem či světlem uvádí, že přidáním aktivátoru, absorbéru nebo barviva do bělicího gelu dochází ke zvýšení absorpce světla, redukci ohřevu zubu a dokonce i k jeho fotochemické aktivaci.11, 12 Tato koncepce v zásadě zvyšuje účinnost absorpce, ale ne natolik, aby zmírňovala všechny obavy týkající se bezpečnosti.

V systematickém přehledu (zpracovaném před představením metody TouchWhite), Buchalla a Attin13 dospěli k závěru, že neexistuje skutečný důkaz, který by podpořil účinek fotochemického bělení a tvrzení, že větší míra vybělení za použití laseru nebo světla byla důsledkem fototermální aktivace. Kromě toho upozorňovali, že aktivace bělicích prostředků světelnou nebo laserovou energií může mít vzhledem k nárůstu teploty uvnitř dřeně přesahujícímu kritickou hodnotu o 5,6 °C nepříznivý vliv na pulpální tkáně. Je to dáno tím, že ne všechny vlnové délky aplikovaných laserů jsou zcela absorbovány v relativně tenké vrstvě gelu aplikovaného na povrch zubů.

V důsledku toho se laserová energie přenáší přímo do zubních tkání, což může vést k bolesti a trvalému poškození.

Koncepce TouchWhite
Metoda TouchWhite je založena na zcela odlišném přístupu, který odstraňuje tyto obavy tím, že optimálně využívá jedinečných vlastností vlnové délky Er:YAG laseru, což je laserová vlnová délka, která je v největší možné míře absorbována vodou. Voda je hlavní složkou gelů na bělení zubů a vzhledem k téměř okamžité absorpci paprsku Er:YAG vodou zcela odpadá potřeba mít k dispozici gel se speciálními světlo absorbujícími částicemi. Veškerá energie Er:YAG laseru se použije k přímému ohřevu bělicího gelu a předejde se tak nebezpečí tepelného poškození zubu.

Při aplikaci Er.YAG laseru v rámci metody TouchWhite je paprsek světla plně absorbován prvními 10 až 50 µ gelu a hlubší vrstvy gelu se ohřívají až následně tzv. termální difúzí z povrchové vrstvy ohřáté laserem. Nedochází k přímému působení tepla na zubní tkáně nebo dřeň, jak tomu často bývá u jiných metod bělení potencovaných laserem. Postup TouchWhite v podstatě představuje nejbezpečnější, nejméně invazivní dostupnou metodu bělení zubů potencovanou laserem.

Je také třeba poznamenat, že u TouchWhite jsou parametry laseru přizpůsobeny pro bělení, takže síla každého pulzu laseru je 0,5 J/cm2, což je hluboko pod hranicí ablace zubních tkání. Protože hranice ablace skloviny je přibližně 3,5 cm2, není zde žádné riziko náhodného poškození.14

Obrázek 1 zaznamenává laterální termosnímky zubu při působení Er:YAG laseru a diodového laseru (810 nm) osvětlujícím bělicí gel.15 Jak je vidět na prvním snímku (obr. 1a), vlnová délka Er:YAG je gelem zcela absorbována a nedochází k přímému ohřevu zubu pod ním.

Naproti tomu vlnová délka diodového laseru je gelem absorbována špatně a propouštěné světlo přímo ohřívá celý zub. Z tohoto důvodu je výkon Er:YAG laseru využíván efektivněji a gel lze ohřát na vyšší teplotu, aniž by byla ohrožena bezpečnost zubu nebo dřeně. V důsledku toho lze s TouchWhite pětkrát až desetkrát bezpečně navýšit rychlost bělení zubů.15

Pracovní postup metody
Touch White
Souprava pro bělení Fotona TouchWhite obsahuje ochranný prostředek na gingivu, bělicí gel a materiál určený k ošetření zubů po zákroku. Všechny složky jsou dodávány ve stříkačkách. Sada stříkaček by měla být skladována v chladničce při teplotě 3 až 8 °C. Před použitím sadu vyjmeme z chladničky, gel namícháme v množství potřebném pro ošetření a namíchaný gel ponecháme čtyři až osm minut při pokojové teplotě.

Poté se gel nanese špachtlí na zuby v předem určeném pořadí – 11-21-13-23-24-14-15-25-12-22 na horní zuby a 33-43-34-44-35-45-32-42-31-41 na dolní zuby.

Každý zub se ozařuje po dobu 20 sekund ve stejném pořadí, v jakém byl gel nanášen. Nastavení parametrů Er:YAG laseru Fotona je následující: frekvence 10 Hz, výkon 0,55 W, délka pulzu VLP, násadec R093. Násadcem se pohybuje posouváním po povrchu gelu. Není to pravděpodobné, ale v případě, že se dostaví bolest nebo citlivost kteréhokoli zubu, měl by se násadec okamžitě přesunout na další zub.

Je důležité věnovat pozornost tomu, aby nebyly současně ozařovány dva sousední zuby. Celý postup se třikrát opakuje, každý zub je tedy ozařován třikrát vždy po dobu 20 sekund.

Jakmile jsou dokončeny tři cykly ozáření všech zubů, gel se odstraní odsávačkou a povrch zubů se důkladně opláchne proudem vody. Barvu zkontrolujeme podle vzorníku odstínů a ukážeme pacientovi. V případě potřeby je možné postup během jednoho sezení až třikrát zopakovat.

Výzkum na pozadí TouchWhite
Měření in vitro a klinické studie prokázaly, že s TouchWhite lze délku bělení bezpečně zkrátit na jednu až dvě minuty, oproti 10 až 15 min. potřebným k dosažení stejného výsledku bez použití laserové aktivace.

Tato metoda je účinná a bezpečná, což potvrzují měření teplot v dřeňové dutině.

Metoda TouchWhite byla nejprve navržena a studována Laser and Health Academy (Akademie pro laser a zdraví) ve spolupráci s evropským výrobcem Fotona. Později byla Centrem pro dentální laser v německém Aachenu (Aachen Dental Laser Center) (AALZ) provedena podrobná in vitro studie zaměřená na vzestup teploty uvnitř dřeňové dutiny při implementaci různých schémat bělení potencovaného Er:YAG laserem. Následovala i klinická studie rovněž zaměřená na použití Er:YAG laseru při bělení zubů.15 Obě studie potvrdily, že metoda TouchWhite je bezpečná a vysoce účinná co se týče zkrácení doby aktivace bělicích gelů.

Další úvodní studie prováděná na klinice Kozarac (Kozarac Dental Clinic) v roce 2009 testovala metodu bělení potencovaného Er:YAG laserem, při které byl bělicí gel osvětlován ve třech sekvencích po 20 sekundách, s desetisekundovými intervaly mezi každou sekvencí (podle studií provedených firmou Fotona a AALZ může tento režim zkrátit délku bělení z 10 až 15 minut na 1,5 až 2 minuty).16 Pět pacientů s 16 vnitřně zbarvenými zuby (12 vitálních a 4 avitální) bylo ošetřeno bělicím gelem firmy Fotona (35 % H2O2). V závislosti na intenzitě diskolorace bylo provedeno jedno až tři ošetření.

Výsledky této úvodní studie potvrdily, že Er:YAG laser použitý v režimu tří sekvencí lze bezpečně a účinně použít k bělení diskolorovaných vitálních i avitálních zubů. Od té doby již byl postup TouchWhite proveden u celé řady dalších pacientů.

Ve srovnání s bělením potencovaného diodovým nebo Nd:YAG laserem, se metoda bělení využívající Er:YAG laser ukázala jako pohodlnější pro pacienty, přičemž dosahuje stejného nebo účinnějšího vybělení za kratší dobu ošetření.

Jako příklad, obrázek 2 zachycuje fotografie jednoho z případů před a po bělení.

Správná diagnóza – klíč k úspěchu
Stejně jako u všech lékařských zákroků je klíčem k úspěchu s použitím TouchWhite správná diagnóza. Zubní lékaři jsou pacienty často žádáni, aby jim poskytli odborný názor na příčiny diskolorace zubů. Aby bylo možné tuto otázku zodpovědět a nabídnout pacientovi nejlepší možnost ošetření, je důležité chápat vztah mezi vývojem zubu a různými činiteli, kteří mohou způsobovat neodpovídající a nežádoucí zabarvení zubu. Existuje více než 50 různých stavů působících lokálně nebo systematicky, které mohou způsobit vývojové poruchy utváření zubů.

Každý zubní lékař musí být schopen doporučit, na základě svých dřívějších znalostí a zkušeností, který postup je vhodné provést za účelem dosažení pro pacienta nejlepších výsledků – ať již prostřednictvím bělení nebo pomocí korunek a fazet.

Zkušenosti s TouchWhite ukazují, že mezi stavy, které lze s jeho pomocí úspěšně řešit patří:
• vnitřní diskolorace vzniklé ve fázi utváření zubů (fluoróza – hnědá nebo opákní zabarvení způsobené tetracyklinem); a
• vnitřní diskolorace vzniklé v po-vývojové fázi (zabarvený způsobené nekrózou dřeně, iatrogenní faktory způsobené kořenovými nebo korunkovými výplněmi a diskolorace způsobené věkem.

V případě jiných vnitřních diskolorací, vzniklých ve vývojové nebo po vývojové fázi, by mělo být zváženo protetické řešení.

Závěr
Postup TouchWhite využívá jedinečných vlastností vlnové délky Er:YAG laseru, která je dobře absorbována vodou (hlavní složkou bělicích gelů na bázi vody) a je tudíž eliminována potřeba obsahu speciálních světlo absorbujících částic v gelu. Protože je Er:YAG laserový paprsek zcela absorbován bělicím gelem, nedochází k přímému působení tepla na tvrdé zubní tkáně popřípadě na pulpu.

Kromě toho jsou parametry laseru nastaveny tak, že je síla každého pulzu laseru výrazně pod hranicí ablace zubních tkání. Vzhledem k těmto optimálním vlastnostem laseru a ochrannému nastavení parametrů představuje metoda TouchWhite v současnosti nejbezpečnější, nejúčinnější a minimálně invazivní dostupnou metodu bělení využívající laseru.

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 2/2012