Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Horizontální augmentace za použití granulátu

By Claudia Bühlmann
December 01, 2020

Augmentační materiál ve formě granulátu je nutno dobře stabilizovat a materiál Geistlich Mucograft je možno kombinovat se „strip štěpem“ (štěpem gingiválního pásku). Prof. Dr. Istvan Urban v následujícím rozhovoru vysvětluje své techniky.

Profesore Urbane, jako augmentační materiál při horizontálních augmentacích hřebene používáte granulát. Proč?

Nikdy jsem neměl rád autogenní kostní bloček, protože jeho odběr shledávám velmi invazivním a mnohdy je velice komplikované jej perfektně adaptovat k hostitelské kosti. Další nevýhodou je resorpce, ke které u bločků obvykle dochází. Dnes dávám přednost částicovým augmentačním materiálům, a to ze dvou hlavních důvodů: Za prvé – naše histologická vyšetření ukazují, že se snáze vaskularizují, což je velmi důležité pro začlenění štěpu a tvorbu nové kosti. Za druhé – částice se adaptují k jakýmkoli nepravidelnostem povrchu.

Nicméně, štěp je nutno zcela imobilizovat a zakrýt granulátem. Zpočátku jsem při horizontálních i vertikálních augmentacích používal nevstřebatelné, titanem vyztužené membrány. Tyto membrány fungovaly dobře, ale někdy bylo velmi náročné je umístit a mnozí lékaři je nepřijali dobře. Vyvstala otázka: Proč nepoužívat zbývající kostní stěnu chytřejším způsobem? Začal jsem tedy s dobrými výsledky používat při horizontálních augmentacích vstřebatelné tuhé membrány. Dnes používám přírodní kolagenní membránu Geistlich Bio-Gide.

Proč jste nazvali svůj přístup „sausage technika“?

Připevnili jsme s týmem kolagenní membránu titanovými piny ke kostním stěnám a vyplnili prostor pod membránou tak, aby vznikl velmi stabilní štěp. Celý štěp vypadá jako hodně naplněná klobáska (pozn. redakce: sausage – klobása anglicky). Materiál Geistlich Bio-Gide působí v prvních týdnech hojení jako imobilizovaná „nacpaná“ tkáň ve tvaru klobásky.

Jaké máte výsledky?

Dosahujeme s touto technikou použití směsi materiálu Geistlich Bio-Oss a autogenních kostních částic v poměru 1 : 1 velmi předvídatelných výsledků. Obvykle odebereme pomocí kostních škrabek dostatek kosti na štěp. Částice Geistlich Bio-Oss se do štěpu dobře začlení a pomáhají zmírnit resorpci štěpu. To bylo dobře prokázáno jak klinicky, tak histologicky v naší nedávné sérii prospektivních případů.1

Jaké vlastnosti by měla mít membrána pro tuto proceduru?

Především si myslím, že by membrána měla umožňovat vaskularizaci od periostu. Probíhá pak přenos živin, kapilární růst a další potenciální stimulační účinky. Důležitá je také pružnost membrány, abych ji mohl při upevňování svorkami natáhnout a vytvarovat z ní stabilní kostní štěp. Membrána by se měla vstřebat způsobem, který neovlivní zrání kosti. Nemyslím si, že je pro vstřebání membrány nutná dlouhá doba, což by mohlo zapříčinit i zpomalení tvorby kosti.

Materiál Geistlich Bio-Gide má všechny tyto vlastnosti. Absenci titanové výztuže lze spolehlivě překonat upevněním membrány z lingvální nebo palatinální a vestibulární strany. Dnes již používáme membrány vyztužené titanem výhradně u vertikálních defektů.

Také si myslím, že nyní rozumíme principům řízené regeneraci kosti mnohem lépe než před 20 lety, kdy jsme věřili, že je pro vstřebávání membrány nutná dlouhá doba. Inter­akce s periostem může být velmi důležitou součástí dobrého zrání kosti, a v této souvislosti je lepší, používají-li přírodní kolagenní membrány.

 

Jakým komplikacím jste doposud se sausage technikou čelil?

V posledních deseti letech jsem měl pouze jeden případ v distálním úseku dolní čelisti, při němž u pacienta vznikla pooperační infekce.1 Za tuto komplikaci mohu obviňovat jen sám sebe, protože je pravděpodobné, že infekce pocházela od třetího moláru, který jsem měl extrahovat. Každopádně, obecně je tato procedura velice úspěšná a předvídatelná. Pomocí této techniky můžeme rekonstruovat i zcela resorbované bezzubé hřebeny horní čelisti. Ale samozřejmě, klíčovými faktory, pokud jde o snížení míry výskytu jakýchkoli komplikací, je adekvátní příprava pacienta a pooperační management, stejně jako precizní chirurgické techniky.

Management měkkých tkání je u horizontálních augmentací často problémem. Jak jej řešíte?

Procedury rozsáhlejší augmentace hřebene obvykle vedou k závažnému přemístění mukogingivální linie a úbytku vestibula. V minulosti jsme prováděli mukogingivální chirurgii za použití epitelových gingiválních štěpů nebo štěpů pojivových tkání. Nechávali jsme tyto štěpy vhojit do otevřeného prostředí rány, protože to je předpoklad pro opětovné vytvoření vestibula a keratinizovaných tkání.

Odebírání štěpu z palatinální sliznice však může být spojeno s významnou morbiditou dárcovské oblasti. Obvykle se jednalo o fázi ošetření, která se pacientům ani trochu nelíbila. Když jsme se doslechli o materiálu Geistlich Mucograft, velmi jsme se o něj zajímali, protože jsme viděli potenciál pro regeneraci měkkých tkání – a protože jsem měl už dost odebírání velkých štěpů z pojivových tkání.

Jak používáte materiál Geistlich Mucograft k regeneraci měkkých tkání?

Nejprve jsem musel porozumět tomu, jak funguje kola­genní matrix: Rád o něm přemýšlím jako o „sběrači buněk“, což znamená, že shromažďuje tkáňové buňky ze sousedních měkkých tkání. Pokud jsou sousedními tkáněmi pouze sliznice nebo většinou sliznice, nedokážeme z nich zregenerovat více než několik milimetrů keratinizovaných tkání. Dostal jsem proto nápad zkombinovat matrix s apikálně umístěným autogenním páskem gingiválního štěpu (stripu). Techniku strip štěpu původně popsali moji bývalí učitelé Dr. Thomas Han a Henry Takei, takže jsem s ní byl dobře obeznámen.

Při umístění strip štěpu na apikální konec chirurgicky vytvořeného lůžka jsme čekali, že bude fungovat jako bariéra pro apikální tkáně alveolární sliznice, které nejsou schopné keratinizace. Tímto způsobem by tkáně z postranních okrajů a ze strip štěpu migrovaly a diferencovaly se v rámci této trojrozměrné konstrukce matrixu na keratinizovanou sliznici.

Jaké máte zkušenosti se strip technikou?

Ve studii série prospektivních případů, která je nyní již přijata k publikaci, jsme zjistili, že bychom ve skutečnosti mohli regenerovat potřebné množství keratinizovaných tkání. Dosáhli jsme průměrně 6,3 mm keratinizovaných tkání za rok. Ve frontálním úseku horní čelisti, což byla jedna z hlavních indikací, to bylo dokonce 7,8 mm.

Zjistili jsme také velmi příznivé výsledky ohledně intenzity bolesti: na vizuální analogové stupnici do 10 – kdy 10 znamenala nejsilnější bolest – byla průměrná bolest v prvním týdnu na hodnotě 2,3 a v následujících týdnech hojení to byla dokonce 0. Deset z dvaceti pacientů neužívalo žádné léky proti bolesti a pouze jeden pacient potřeboval léky na palatinální ránu.

Jaké jsou klinické předpoklady pro používání těchto technik?

Mám rád to, co je jednoduché a zároveň reprodukovatelné. Jak sausage technika, tak strip technika za použití materiálu Geistlich Mucograft jsou pro lékaře s adekvátními chirurgickými dovednostmi snadné. Chirurgové by si však měli obě techniky vyzkoušet na praktických kurzech. Lépe se s těmito možnostmi regenerace tkání seznámit jim také pomohou živé přenosy chirurgických zákroků a video nahrávky.

Profesore Urbane, mnohokrát děkuji za rozhovor!

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Implants CZ/SK 1/2020
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele.

Prof. Istvan Urban
Katedra parodontologie na univerzitě v Segedíně (Maďarsko), Stomatologická fakulta Dental School na Loma Linda University, Kalifornie, USA.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International