Klinické použití Er,Cr:YSGG laseru při endodontickém ošetření

Přestože in vitro byly získány působivé výsledky, samotná energie laseru není u extrahovaných zubů schopna bakterie zcela zlikvidovat. Z klinického pohledu je zřejmé, že pro sterilizaci systémů kořenových kanálků je nutná kombinace různých způsobů ošetření. Kromě toho existuje mnoho klinických překážek, které zubnímu lékaři dosažení tohoto cíle komplikují. Patří mezi ně, ale nejedná se pouze o ně: omezený endodontický přístup, složitá anatomie kořenového kanálku, omezení technik výplachu a opracování kořenového kanálku, neschopnost ve struktuře zubu dosáhnout dostatečně hluboko a bakterie zničit. Ačkoli záměrem tohoto článku je zaměřit se na klinické použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálně vyzařujícím hrotem, je před použitím laseru na místě celý postup endodontického ošetření, který současně sníží množství bakterií uvnitř kořenového kanálku a umožní přístup energie laseru k nejkritičtějším oblastem kořenového kanálku, k jeho apikální třetině.

Erbium, chrom:yttrium-skandium-galium-granátový (Er,Cr:YSGG) laser uvolňuje záření o vlnové délce 2.780 nm, které je vysoce absorbováno vodou. Čím nižší je hloubka proniknutí vodou nebo tkáněmi (nebo čím vyšší absorpce), tím větší je schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně (obr. 1). Protože je tato vlnová délka velice podobná maximální absorpci vody v hydroxyapatitu, k ablaci zářením dochází tam, kde se voda okamžitě odpařuje, čímž se odstraňují okolní tkáně. Gordon a kol. (2007) objevil, že bylo možné dosáhnout expanze a rozkladu vody uvnitř dentinových tubulů až do hloubky 1000 µm a více. Tato mikropulzně indukovaná absorpce byla schopná produkovat akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly intratubulárně lokalizované bakterie. Tyto objevy jsou důležité, protože bakterie byly objeveny v hloubkách 1000 µm (Kouchi a kol. 1980) a E. faecalis v hloubce 800 µm (Haapasalo a Orstavik 1987). Irigační roztoky, jako hypochlorit sodný, byly limitovány hloubkou proniknutí k těmto bakteriím, a to pouze do 100 µm (Berrutti et al. 1997). Bylo zjištěno, že penetraci NaOCl zlepšuje vyšší koncentrace, delší doba působení a teplota (Zou a kol. 2010). 

U extrahovaných zubů byla při použití Er,Cr:YSGG laseru s radiálními hroty zaznamenána slibná likvidace bakterií. Dezinfekční redukce E.faecalis dosáhla v dentinu 99,7 % do hloubky 200 µm (Gordon a kol., 2007) a 94,1 % (1 log) do hloubky 1000 µm (Schoop et al. 2007).

 

Obr. 1: Srovnání různých vlnových délek záření laserů a hloubka jejich pronikání vodou/tkáněmi. Čím vyšší absorpce, tím větší schopnost laseru řezat nebo odstraňovat tkáně
Obr. 2: Energie laseru je vyzařována jako široký kužel, což umožňuje lepší pokrytí stěn kořenového kanálku
Obr. 3: Hroty laserů RFT2 (žlutý) a RFT3 (modrý) ve srovnání s ručními kořenovými nástroji
Obr. 4: Hlavní hrot dopravuje irigační roztok do dřeňové dutiny a odsává jeho veškeré přebytky.
Obr. 5: Pravá negativní tlaková apikální irigace a odsávání pomocí makro a mikro kanyl
Obr. 6: Odstranění smear layer laserem v apikální třetině kanálku (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje)
Obr. 7: Jeden z dentinových tubulů po vyčištění laserem (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje)
Obr. 8: Akcesorní kanálek po vyčištění laserem (Biolase Technology. Nezveřejněné údaje)
Obr. 9: Technika pro polohování hrotu laseru v kanálku.
Obr. 10: Horní premolár ošetřený postupem s využitím laseru
Obr. 11: Dolní molár ošetřený postupem
s využitím laseru
Obr. 12: Dolní premolár ošetřený postupem s využitím laseru
Obr. 13: Dolní molár ošetřený postupem s využitím laseru

 

Vývoj radiálně vyzařujícího laserového hrotu (Biolase Technology, Inc.) s tvarem, který uvolňuje energii laseru v širokém kuželu, umožňuje lepší pokrytí stěn kořenových kanálků než běžné hroty (obr. 2). Usnadňuje tak přístup uvolňované energie laseru do dentinových tubulů a dosažení bakterií, které pronikly hluboko do dentinu.

Postup ošetření: Současné techniky využívající ruční a/nebo rotační nástroje, pozitivní tlakovou irigaci s nebo bez sonických nebo ultrazvukových vzruchů, jsou na úplnou dezinfekci kanálků krátké. Postup ošetření prezentovaný v tomto článku využívá tří hlavních složek: péči o celou pracovní šířku kořenového kanálku, negativní tlakovou apikální irigaci a ošetření nitra kanálku pomocí laseru.

Péče o celou pracovní šířku kořenového kanálku: Pracovní šířka kořenového kanálku (PŠ) je průměr kanálku těsně před dosažením apikální konstrikce. Allen (2007) objevil, že 97 % kanálků nevyčištěných v celé PŠ má v kritické apikální oblasti zbytky detritu, zatímco u 100 % kanálků vyčištěných v celé PŠ nebyla 1 mm od apikálního zúžení žádná preparační drť. Studie prokázaly, že k odstranění bakterií a preparační drtě je nutné vyčištění ve větším rozsahu (Kerekes 1977, Wu 2000). Konvenční kónické kořenové nástroje tohoto nemohou dosáhnout, aniž by došlo k transportaci kanálku, vytvoření strippingu, oslabení zubu nebo zalomení nástroje. Kořenový nástroj LightSpeed LSX (Discus Dental) je unikátní, extrémně pružný, nekónický, nikl-titanový nástroj vhodný pro vyčištění v celé PŠ. Konečný apikální rozměr (FAS) odpovídá velikosti nástroje, kterým se preparace v celé PŠ dokončí a určuje se, jakmile z kořenového nástroje LSX zbývá 4 mm (nebo více) pracovní délky (PD) a k dosažení PD je nutné pevné vtlačení. Individuálně provedené apikální preparace jsou pro úspěšné endodontické ošetření rozhodující a skýtají podstatné výhody:

• Účinné odstranění infikovaného materiálu, preparační drti, zánětlivých a nekrotických tkání z apikální oblasti
• Umožňují umístění irigační jehly v celé PŠ za účelem podtlakové apikální irigace
• Usnadňují umístění medikamentů hlouběji do kořenového kanálku
• Usnadňují umístění radiálního hrotu laseru v celé WL bez 1 mm

Podtlaková apikální irigace: Existují dva hlavní důvody, proč irigační roztoky nedosáhnou do kritických posledních 3 mm kořenového kanálku. Za prvé, při použití tlakové irigace pomocí jehly s postranním otvorem dochází pouze k výplachu omezenému délkou jehly (Chow 1983). Většina irigačních roztoků postupuje cestou nejmenšího odporu a z kořenového kanálku se vytratí, přičemž apikálně pronikne pouze 1–2 mm od konce jehly. Aby bylo možné apikální oblast účinně vypláchnout, je nutné hrot jehly zasunout v celé PD bez 1 mm, čímž se ale výrazně zvyšuje riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného.

Za druhé, přítomnost apikálních výparů uzavřených v kanálku společně se vzduchem, amoniakem a oxidem uhličitým uvolňujících se během rozkladu hypochloritu sodného v tkáních dřeně, brání proniknutí irigačních roztoků do apikální třetiny kořene. Tyto výpary nelze odstranit ručními nebo rotačními kořenovými nástroji, akustickými nebo ultrazvukovými vzruchy. Podle současných studií mají tyto výpary za následek „zvýšenou retenci preparační drti a zbytků smear layer“ 0,5–1,0 mm v apikální části uzavřených kořenových systémů (Tay et al. 2010).

EndoVac (Discus Dental) je ten pravý apikální podtlakový systém irigace, který umožňuje vysoce účinnou kontinuální irigaci celého kanálku čerstvými tekutinami zároveň s odsáváním. Skládá se z hlavního hrotu (obr. 4), který dopravuje tekutinu do dřeňové dutiny a z makro a mikro kanyl (obr. 5), které odsátím dostanou tekutinu z dřeňové dutiny až na dno kanálku. Díky tomuto systému nedochází k uzavření výparů v kanálku a je možné perfektní vyčištění, dezinfekce a odstranění smear layer, a zároveň je prakticky odstraněno riziko nechtěného úniku hypochloritu sodného (Schoeffel 2008). Ve srovnání s pozitivní tlakovou irigací s jehlou ProRinse, byly kanálky vyčištěné pomocí EndoVac 1 mm od WL o 366 % a 3 mm od WL o 671 % čistější (Nielsen & Baumgartner 2007).

Použil-li se EndoVac v kombinaci s nástroji LightSpeed LSX, byl z kanálků 1 mm od PD z 99 % a 3 mm od PD z 99,5 % odstraněna preparační drť (Prashant & Shivanna 2008).

Ošetření kanálku laserem: Poslední fází preparace a dezinfekce kořenového kanálku bylo použití laseru Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) s radiálními hroty (Biolase Technology Inc.).

Hroty na laser se vyrábí ve dvou velikostech: RFT2 a RFT3 o průměrech 275 µm a 415 µm, v tomto pořadí (obr. 3). Hrot RFT2 se vkládá 1 mm od PD a je pro něj nutná preparace kanálku o rozměru ISO 30 nebo větším, zatímco hrot RFT3 se vkládá k přechodu střední a apikální třetiny kanálku, přičemž kanálek musí mít rozměr ISO 45 nebo větší. Tyto rozměry dobře odpovídají typickým pracovním šířkám preparací provedených pomocí kořenových nástrojů LSX. Ošetření kanálku laserem probíhá ve dvou fázích, fáze čištění od smear layer a preparační drti a fáze dezinfekce odstraňující tkáně a bakterie.

Fáze čištění (1,25 W;v 50 Hz; 24 % vzduchu; 30 % vody): V této fázi se používá voda bez chemických irigačních roztoků a odstraňuje se smear layer a preparační drť. Fáze trvá v každém kanálku 2–3 minuty a k vytvoření silného účinku mikro-vzruchů v celém systému kanálku se používá Hydrophotonics™.

Všeobecně se uznává, že odstranění smear layer usnadňuje čištění a dezinfekci dentinových kanálků a napomáhá těsnému uzavření kořenového kanálku. Porovnáme-li výsledky dvou studií, Er,Cr:YSGG laser s radiálními hroty odstraňuje smear layer v apikální, střední a koronální části výrazně lépe než dvě použité techniky využívající rotační nástroje (Sung et al. 2007, Peters & Barbakow 2000). Tento extrémně účinný postup otevírá při přípravě na dezinfekci dentinové tubuly, laterální kanálky a úžiny (obr. 6, 7 a 8).

Technika fáze čištění: po uvolnění přístupu, preparaci v celé pracovní šířce a negativní tlakové irigaci:
 

• K vyčištění apikálních a částečně koronálních 2/3 použijte RFT2.
• Zvolte nastavení laseru doporučené pro vlhký režim.
• Kanálek naplňte sterilním roztokem.
• Vložte hrot RFT2 na délku o 1 mm kratší než je PD.
• Aktivujte laser s posunem hrotu koronálně zhruba při 1 mm/s. Během celého posunu z apikální části do části koronální udržujte hrot v kontaktu s postranní stěnou kanálku.
• Kroky 4 a 5 jednou nebo dvakrát opakujte, aby byl důkladně vyčištěn celý vnitřek kanálku (obr. 9).
• Ke konečnému vyčištění koronálních 2/3 vložte do násadce hrot RFT3 .
• Kanálek naplňte sterilním roztokem.
• Hrot vložte do oblasti přechodu apikální a střední třetiny kořenového kanálku.
• Opakujte kroky 5 a 6.

Fáze dezinfekce (75 W; 20 Hz; 10 % vzduchu; 0 % vody): Jak již bylo zmíněno výše, energie laseru vyzařovaná z Er,Cr:YSGG laseru je vysoce absorbována vodou v tkáních a mikroorganismech, což má za následek okamžitou ablaci vlivem záření. Výsledná mikropulzní expanze a rozklad vody uvnitř kanálků navíc vytváří akustické vlny dostatečně silné na to, aby narušily a zlikvidovaly bakterie uvnitř dentinových tubulů.

Tento účinek je nejsilnější v suchém režimu, protože energie laseru není absorbována vodou z chlazení
a může tak svojí celou silou působit na bakterie. Toto prokázal Gordon a kol. (2007), který v suchém režimu dosáhl vyhubení 99,7 % E. faecalis. Při fázi dezinfekce se používá stejná technika jako při fázi čištění, pouze s odlišným nastavením laseru pro suchý režim.

Klinické použití: Přestože je tento postup doporučován pro všechny typy endodontických ošetření (obr. 10, 11, 12 a 13), je nejcennější v následujících klinických situacích:

• Případy infekcí s projasněním v oblasti apikální, laterální a/nebo v oblasti furkace.
• Reendodontická ošetření s periodontitidou.
• Případy akutních zánětů, zejména s diagnózou „Syndrom popraskaného zubu“.
• Interní a externí resorpce.
• Přetrvávající infekce nereagující na konvenční endodontické ošetření.
• Nevysvětlitelné, dlouhodobé obtíže po zákroku.

Resumé: Byl popsán postup čištění, tvarování a dezinfekce kořenových kanálků, který umožňuje maximální odstranění tkání, preparační drtě, smear layer a bakterií ze systémů kořenových kanálků. Využitím kombinace úpravy pracovní šířky pomocí nástrojů LightSpeed LSX, vysoce účinné apikální podtlakové irigace, odsávání pomocí systému EndoVac a ošetření nitra kanálků laserem s radiálními hroty WaterlaseMD, nám může být brzy na dosah schopnost úplného odstranění bakterií z infikovaných systémů kořenových kanálků.