Praktické klinické faktory v reendodontické terapii

Když se implantáty staly lépe předvídatelnými, úroveň klinických úspěchů požadovaných od NROK jako pokus o udržení přirozené dentice získalo na novém významu. Tento článek byl napsán jako shrnutí a diskuze nad několika klíčovými strategiemi pro reendodontické ošetření kanálků k optimalizaci výsledku tohoto postupu.

Budeme předpokládat, že lékař ocení hodnotu chirurgického operačního mikroskopu (ChOM) (Global Surgical, St. Louis, Mo.) stejně jako ultrazvuku v reendodoncii. Cílem tohoto článku není dlouze popisovat použití ChOM, jeho použití je spojeno se zlepšenými výsledky NROK stejně jako v endodontické chirurgii.

Koncepčně se může NROK rozdělit na několik klíčových kroků
1) Rozhodnutí o rekonstruovatelnosti. Většina autorů má tendenci označovat rozhodnutí o rekonstruovatelnosti zubu za klíčové pro úspěch NROK. Léčba, která je prováděna na zubech, které jsou nerekonstruovatelné je očividně kontraindikována. Pokud by byly tyto zuby vyňaty ze souboru těch, které jsou kandidáty na endodontické ošetření nebo NROK, procento úspěchu obou typů léčby by mohlo jen vzrůst. Obrázky 1–3 ukazují tři rozdílné případy, kdy byly zuby špatně léčené, podle nevhodného konceptu a kdy byla indikována jejich extrakce. Kdyby iniciální endodontická terapie byla provedena správně, pravděpodobnost klinického úspěchu by zřejmě byla vyšší a možnost implantace irelevantní.

V kontextu NROK, spíše než napravovat existující chyby, by měl lékař pečlivě vyšetřit případ a ohodnotit, zda má zub být opětovně léčen a pokud ano, jaké přibližně bude procento úspěchu. Naopak zuby na obrázcích 4–6 byly léčeny ve vysokém standardu a mají mnohem lepší šanci na dlouhodobý úspěch. Rozdíl mezi těmito dvěma příklady výsledků je ve větším měřítku odvozený od různých úrovní preoperativního úsudku rizika.

2) Preoperativní diagnóza a úsudek o rizikových faktorech. Rozhodnutí o restaurovatelnosti záleží, jako na jednom z aspektů, jestli je zub vertikálně zlomen nebo jestli terapie zvýší pravděpodobnosti vertikální fraktury. Navíc pokud zub zatím neměl zjevné iatrogenní postižení, lékař by měl rozhodnout, jaká je možnost, že zamýšlená léčba k nějakému povede.

Poblíž čárkovitých perforací příliš horlivým tvarováním může vést ke zřejmým perforacím, pokud odstranění stávajícího obturačního materiálu není provedeno pasivně, správnými metodami (tepelné odstranění nejprve, poté mechanické, do třetice pak rozpouštědla a nástroje ke zprůchodnění).

Zavedení rotačních nikltitanových nástrojů (NTN) o vysokém konusu do velkých kanálků ve vysoké rychlosti je pravděpodobný stripping středu kanálku. Minimalizaci tohoto rizika bude věnována pozornost níže.

3) Přístup. Pokud je to možné, korunka by měla být odstraněna. Ponechání korunky na místě a vytváření rizikového přístupu zanecháním vstupů pro koronární mikronetěsnost, poškozené dostavby, kazy a fraktury. Také to snižuje přístup k odstranění obturačního materiálu stejně jako odstranění objektů všech typů, které by mohly být zaklíněny v systému kanálků (např. čepy, fragmenty NTN, atd.). Kompromisní přístup bude velmi omezovat taktilní i vizuální kontrolu a výsledkem bude, že některé zuby, které by mohly být jinak znovu ošetřeny, jsou ohroženy.
Je pozoruhodné, že velká většina kanálků, jejichž terapie selhala, vykazuje příznaky jasné koronární mikronetěsnosti už když jsou jejich korunky zpřístupněny. Tato mikronetěsnost se objeví ve formě zápachu, vlhkosti, poškozených rekonstrukcí a mezer mezi dalšími vizuálními vodítky. Ujištění, že postendodontický výsledek bude správně upevněn, je nejlépe dosaženo odstraněním korunky, procedurami opětovné léčby a umístěním nové koronární dostavby.
Jeden z autorů (RM) používá samoleptací, samoadhezivní kompozitní cement pro dostavby Maxcem (Kerr, Orange, Calif.) pro jeho snadnou zpracovatelnost a trvanlivost.

4) Odstranění čepů a koronárních uzávěrů všech typů včetně dostaveb. I když obsáhlá diskuze na téma odstranění čepů a dostaveb je nad rámec tohoto článku, mělo by být zmíněno, že prvořadým principem při odstraňování by mělo být odstranění tak málo dentinu, jak je to jen možné ke snížení rizika perforace
a vertikální fraktury kořene.

Čím větší přístup je dosažen, aby se zefektivnilo chlazení zubu jako prevence přehřátí během ultrasonických vibrací a množství zubní tkáně zachováno, tím větší pravděpodobnost klinického úspěchu. Ruddle Post Kit* je neocenitelný, pokud se používá správně. Současně odstranění čepu zahrnuje výběr správné ultrazvukové koncovky.

5) Odstranění obsahu kanálku. Koronární přístup musí být ideální buď před vytvořením vstupu nebo po preparaci za vstup. Pokus odstranit obturační materiál nebo tvarovat vstup bez udržení přímočarého přístupu je kontraindikováno.
Odstranění obsahu kanálku je pasivní, jemné a je prováděno ve třech vlnách (tepelné, mechanické a nakonec pomocí rozpouštědel). Elements Obturation Unit*(EOU) je výborný zdroj tepla k odstranění gutaperči. Teplý plugger EOU je použit ve stejném pohybu jako při plnění. Obvykle jeden nebo dva pohyby na kanálek odstraní přibližně polovinu gutaperči. Odstranění gutaperči teplými koncovkami také vytvoří prostor, do kterého lze zavést NTN a odstranit zbytky gutaperči, které zbyly na stěnách.

Oba způsoby odstranění gutaperči, tepelné i za pomocí NTN, je prováděno za sucha. Tyto dva úspěšné kroky odstraní většinu gutaperči a pokud jsou provedeny správně, snižují množství roztoku a času nutného na ruční instrumentaci nutnou k zajištění průchodnosti.

Ve všech případech NTN, které jsou použity k odstranění gutaperči, by měly do kanálku vstupovat pasivně a tak jemně, jak je to jen možné, měly by být používány kartáčovým pohybem směrem od furkace. Jejich zavádění apikálně může snadno způsobit zatlačení masy gutaperči a vytvoření strippingu, obzvláště pokud existující dentinová stěna je relativně tenká již na začátku kvůli dřívějšímu rozsáhlému tvarování kanálku.

6) Posouzení a náprava iatrogenních škod, pokud je to možné. Dvěma nejčastějšími iatrogenními poškozeními jsou transportace kanálku a zalomení nástroje, nejčastěji NTN. Čím hlouběji je fragment zalomen, tím nižší je šance, že bude možno jej odstranit. Jak již bylo řečeno, ideální přístup zajištěný odstraněním korunky, použití chirurgického operačního mikroskopu a vytvoření ideální velikosti vstupu do kanálku mohou všechny přispět k vizualizaci fragmentu, i když se nachází v nebo lehce za zahnutím v apikální třetině kořene.

Navíc, použití nejjemnějších ultrazvukových koncovek napomůže lékaři k optimálnímu pohledu na fragment, použití pohybu proti směru hodinových ručiček k odstranění dentinu, který drží fragment je nejvhodnější. Fragmenty NTN by neměly být přímo rozvibrovány (koncovka by se jich neměla dotknout), tím by mohlo dojít k roztříštění fragmentu.

Kromě ultrazvuku stojí za zmínku, že existuje řada dostupných systémů, které jsou založeny na využití vazby třením nebo trubic a volby lepidla. Pokud fragmenty nelze obejít, jsou zcela za apikálním zahnutím, pak se obecně nechávají na místě a výplň je zhotovena až k nim. V tom případě existuje možnost klinického selhání po ponechání fragmentu NTN, může být nutné pokračovat NROK s resekcí kořenového hrotu a retrográdní výplní.

7) Dosažení a udržení apikální průchodnosti. Když je kanálek vyčištěn od gutaperči, lékař musí strávit tolik času, kolik je potřeba, aby dosáhl apikální průchodnosti nebo se ujistil, že dosažení apikální průchodnosti není možné. Naštěstí, v mnoha klinických selháních, apikální třetina velkého počtu kanálků nebyla dotknuta kvůli nepřesnému určení pracovní délky stejně jako díky neadekvátnímu čištění a tvarování.

V každém případě, v apikálních 3–4 mm kořenového kanálku s 6, 8 a 10 ručním K-filem by měl lékař nanést kapku chloroformu před tím, než s ručním nástrojem dosáhne pracovní délky. Když je určená pracovní délka dosažena, elektronický apexlokátor může být použit a může být provedeno definitivní stanovení pracovní délky.

Běžná klinická otázka, která se opakovaně vrací, kdy a kde zakončit pokusy o dosažení průchodnosti.
V podstatě kdy je čas zaplnit dosaženou hloubku v kanálku bez dosažení průchodnosti?

Pokud opakované pokusy získat průchodnost selžou i s použitím předohnutých ručních K-filů příslušné délky a průměru, obzvláště když si je lékař jistý, že odstranil všechen předchozí výplňový materiál, kanálek by měl být vyčištěn a tvarován do optimálního průměru i přes apikální zátku a poté zaplněn. I přes toto doporučení zkušený klinik může často dosáhnout průchodnost i tam, kde méně zkušený ne.

Tato rozdílnost ve schopnostech obvykle souvisí s množstvím tlaku, který se použije, se správným zahnutím ručního K-filu, se správným průměrem ručního K-filu, s adekvátním výplachem a zkušeností lékaře.

8) Dosažení optimálního hlavního apikálního průměru. Dosažení správného apikálního průměru koreluje se zvýšenou čistotou v endodontické literatuře. Tak velké apikální průměry zajistí jednak lepší proud irigačního roztoku a také lepší odstranění nekrotického dentinu. Je běžným zjištěním v případech, kdy endodoncie selhala, že apikální průměr i apikální konus jsou příliš malé.

Jednou cestou, jak definovat ideální hlavní apikální průměr je kalibrace. Jinak, lékař může jednoduše opracovat kanálek do požadovaného apikálního průměru, musí mít na paměti, že devitalizované zuby mají vyšší procento selhání ve velkých rozměrech, protože jsou obtížněji čistitelné ve srovnání s vitálními zuby (kde klademe důraz na asepsi spíše než na dezinfekci již infikovaného kanálku).

9) Obturace. Výhodou vytvoření většího apikálního průměru je jednoduchost konusového opracování stejně jako vlastního plnění, ať už je to plnění za využití konceptu hlavního čepu nebo obturátoru. Známe-li jednu z nejčastějších příčin selhání endodontického ošetření – ztrátu nebo nedostatek koronárního uzávěru, dá smysl, že je vhodné používat bondovaný uzávěr. V in vitro i in vivo studiích RealSeal* za použití konceptu hlavního čepu a RealSeal One Bonded Obturator* prokázaly odolnost vůči pohybu bakterií v kanálcích ve statisticky významném stupni v porovnání s gutaperčou.

Kromě umístění koronárního uzávěru v č. 10 níže, toto zajistí neocenitelný krok v překonání jedné ze slabostí gutaperči a materiálů, které nejsou bondovány k dentinu, ani se nevážou k sealerům, a které jsou zcela závislé na umístění koronárního uzávěru, aby vše klinicky fungovalo. Bondovaná obturace je jednoduchá; lékař odstraní smear layer roztokem EDTA, například SmearClear a následovně vypláchne destilovanou vodou. Po vysušení kanálku se do kanálku nanese RealSeal samoleptací sealer a výplň je dokončena dříve zmíněným RealSeal konceptem hlavního čepu nebo RealSeal One Bonded Obturator.

10) Umístění koronárního uzávěru. Byl zmíněn počet klinických principů a kroků, které koncepčně a klinicky provázejí reendodontickou terapii. Důraz je kladen na optimální vizuální a taktilní kontrolu, odstranění korunek před reendodoncií, pasivní odstranění předchozího obturačního materiálu a překážek, oprava a revize předchozí léčby, dosažení a udržení apikální průchodnosti a optimalizace apikálního průměru.

Děkujeme za vaše reakce.