Search Dental Tribune

Kombinace standardních a ultrakrátkých implantátů při rehabilitaci celých úst

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Panoramatický snímek zubů zachycující implantáty v dobré pozici. Ultrakrátké implantáty byly zavedeny v dobrém vztahu k čelistním dutinám, ale byly obklopeny malým množstvím kosti. (fotografie: dr. Ghirlanda)
Dr. Ghirlanda, Dr. Vasina, Dr. Campos

By Dr. Ghirlanda, Dr. Vasina, Dr. Campos

Út. 21 září 2021

save

Použití kratších implantátů bylo představeno na počátku 90. let 20. století za účelem překonání nutnosti složitých a nákladných procedur augmentace kosti spojených s implantologickým ošetřením. V posledních letech se objevují implantáty v délkách, které by se daly ve srovnání se standardními implantáty klasifikovat jako krátké. V současné době již panuje shoda na tom, že implantáty s délkou ≥ 8 mm jsou považovány za standardní, 6–8 mm implantáty jsou klasifikovány jako krátké a implantáty s délkou < 6 mm jsou definovány jako ultrakrátké.

Od roku 2011 byly publikovány výsledky několika klinických studií zabývajících se předvídatelností a klinickou spolehlivostí ultrakrátkých implantátů – samotných nebo ve srovnání s některou z nejčastěji používaných procedur řízené regenerace kosti. V roce 2012 zaznamenal Felice a jeho spolupracovníci po šesti měsících významně menší výskyt komplikací u implantátů 5 × 5 mm s hydroxyapatitovým povrchem než u 11,5 mm dlouhých implantátů zavedených do augmentované kosti, sledovaných v rámci randomizované klinické studie provedené na 80 pacientech (40 z nich s redukovanou výškou kosti pod maxilárním sinem a 40 nad mandibulárním nervem). V samostatné skupinové studii 110 implantátů sledovaných po dobu pěti let popsal Perelli a kol. kumulativní úspěšnost 90 % u implantátů a 93 % u protetických rehabilitací. Esposito a kol. zveřejnil v roce 2015 výsledky tříletého sledování výsledků u skupiny pacientů, kteří trpěli výrazně menším úbytkem marginální kosti při implantátech zavedených v horní i dolní čelisti.

Nedávno, v roce 2016, spustili stejní vědci multicentrickou klinickou studii zaměřenou na implantáty 4 × 4 mm. Zveřejnili předběžnou zprávu o ročním sledování, podle které nezjistili rozdíly ve výsledcích ultrakrátkých a standardních (dlouhých nejméně 8,5 mm) implantátů. Bylo by vhodné zdůraznit, že pacienti účastnící se studie měli tříčlennou náhradu nesenou implantáty, z nichž byl nejméně jeden implantát standardní, a netrpěli výraznou atrofií kosti. Nedávno zveřejněný přehled Papaspyridakose a kol. pro změnu porovnával klinickou efektivitu ultrakrátkých a delších implantátů. Analýza uvedená v tomto přehledu určila poměr pravděpodobnosti rizik u implantátů ≤ 6 mm ve srovnání se standardními implantáty jako 1,29. Společným závěrem článků na téma krátkých implantátů je konstatování, že jsou z několika významných hledisek výhodné: nesou významně méně pooperačních komplikací, u pacientů se značnou resorpcí kosti je jejich použití rychlejší a jednodušší a ošetření je u těchto pacientů méně nákladné.

Okamžité zatížení implantátů je terapeutický přístup, který prokazuje dlouhodobě dobré výsledky, pokud jde o vysokou míru spolehlivosti a efektivitu. Popisovat důkazy podporující předvídatelnost tohoto přístupu ale není cílem tohoto článku. Lze nicméně konstatovat, že klíčovým faktorem úspěchu je primární stabilita implantátů. Dosažení dostatečné míry primární stability je u krátkých a především pak u ultrakrátkých implantátů skutečnou výzvou. Anitua vydal sérii kazuistik s deseti okamžitě zatíženými implantáty v distálním úseku horní čelisti sledovaných více než čtyři roky. Mezi zavedenými implantáty bylo 5 implantátů dlouhých 7,5 mm a dalších 5 implantátů 8,5 mm. Devět z deseti implantátů (kumulativní úspěšnost 90 %) bylo při kontrolách shledáno stabilními. Weerapong a kol. v roce 2018 porovnával 23 okamžitě zatížených krátkých implantátů o délce 6 mm s 23 konvenčně zatíženými standardními implantáty o délce 10 mm. Všechny případy se týkaly prvních dolních molárů. Autoři došli k závěru, že výsledky, jichž bylo dosaženo s okamžitě zatíženými krátkými implantáty, byly srovnatelné s výsledky u standardních implantátů, pokud jde o zachování implantátu, změny úrovně marginální kosti a hodnoty kvocientu stability implantátu. Pokud víme, ne­existují žádné publikované články zabývající se okamžitě zatíženými ultrakrátkými implantáty. Následující kazuistika popisuje rehabilitaci celých úst nesenou implantáty realizovanou pomocí kombinace ultrakrátkých a standardních implantátů, sledovanou po dobu 18 měsíců.

 

Kazuistika

Na kliniku se dostavil 66letý pacient, klasifikovaný jako ASA II, stěžující si na bolest, mobilitu zubů a diskomfort v levé části horní čelisti. Klinické vyšetření odhalilo pokročilé onemocnění parodontu stupně C a fáze IV podle nové klasifikace periodontálních onemocnění. Bylo zjištěno spontánní krvácení, hnisání a celkově vysoký stupeň zánětu.10 Pacient měl metalokeramické korunky v dolní čelisti a tři různé můstky v horní čelisti. Všechny byly extrémně mobilní, a to mezi stupněm II a III. Panoramatický RTG snímek ukázal difúzní a pokročilý stupeň resorpce kosti zasahující ke všem zbývajícím zubům (obr. 1). V horní čelisti byly čtyři implantáty, dva z nich s hlubokými kostními defekty kolem fixtur. CBCT sken potvrdil diagnózu zubů stanovenou pomocí panoramatického RTG snímku a prokázal velký hluboký kostní defekt v rozsahu od špičáku až za první levý premolár a velmi malou výšku kosti pod levou i pravou stranou dna sinu (obr. 2). Levá strana sinu vypadala téměř celá zaplněná zánětlivou hyperplazickou tkání.

Na základě klinických a radiologických vyšetření byly všechny zuby pacienta, stejně jako všechny implantáty v místech zubů 16 a 24, vyhodnoceny jako nezachranitelné. Naopak fixtury v místech zubů 14 a 27 byly stabilní a použitelné. Pacient nechtěl nosit v průběhu ošetření snímatelnou náhradu, a to ani po krátkou dobu. Také vyjádřil svá očekávání stran úrovně estetiky. Z tohoto důvodu bylo v rámci plánování ošetření rozhodnuto o okamžitě zatížených implantátech v obou čelistech a rehabilitaci celých úst. Poté byl zpracován diagnostický wax-up a bylo rozhodnuto v této fázi ošetření neupravovat vertikální rozměr habituální okluze pacienta. Zubní technik vyrobil dvě chirurgické šablony a dvě protetické šablony pro otiskování – tedy podle protokolu popsaného Ghirlandou a kol. Pacientovi byla podána intravenózní sedace a lokální anestezie (Scandonest 2 %, 1 : 100000 adrenalin; Septodont).11 Nejprve byly extrahovány všechny zbývající zuby a mobilní implantáty (obr. 3). Pak byly vyzkoušeny protetické šablony a zkontrolována okluze a reprodukovatelnost diagnostického wax-upu (obr. 4). Šablona pro horní čelist poté byla stabilizována na pilířích našroubovaných na stávajících implantátech.

Poté byl v dolní čelisti odklopen mukoperiostální lalok a egalizován alveolární hřeben pomocí kulaté frézy v chirurgickém násadci za irigace sterilním fyziologickým roztokem. Následně byly zavedeny čtyři implantáty (blueSKY, bredent medical), dva umístěné v ose (4 × 12 mm) a dva skloněné (4 × 10 mm, 4 × 12 mm). Lalok byl sešit přerušovanými stehy. Všechny implantáty byly zavedeny zaváděcím momentem ≥ 35 Ncm. Do fixtur byly poté našroubovány čtyři multi-unit abutmenty (SKY fast & fixed, bredent medical), dva v úhlu 0 ° a dva v úhlu 35 ° a dotaženy na 25 Ncm. Podle zmíněného protokolu okamžitého zatížení 11 byly na pilíře umístěny protetické krytky, místo otiskovacích přenosových, a na místa implantátů byla umístěna protetická šablona. Spojení protetických krytek se šablonou umístěnou v centrální okluzi bylo zajištěno pomocí světlem tuhnoucího kompozitu (compoForm, bredent medical). Po skončení procesu polymerace a kontrole dokonalé stability šablony na krytkách byl pod šablonu skrz předem připravené malé otvory injektován otiskovací materiál. Poté byla protetická šablona pro dolní čelist odeslána do laboratoře k výrobě provizorní náhrady.

Následně byl odklopen mukoperiostální lalok v rozsahu celého horního oblouku. Byl proveden pečlivý „debridement“, při němž byly odstraněny všechny zánětlivé a fibrózní tkáně a obnaženy všechny kostní defekty. Následně byly pomocí kostních dlátek a kulatých frézek vytvarovány mělké kostní defekty, zatímco hluboké defekty byly vyplněny xenoštěpem (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) a překryty vstřebatelnou membránou (Geistlich Bio-Gide, Geistlich Biomaterials). Ve frontálním úseku byly zavedeny standardní implantáty (blueSKY, bredent medical), a zároveň byly v místech prvních molárů umístěny dvě fixtury 5,2 × 6,0 mm (copaSKY, bredent medical) (obr. 5). Z důvodu maximalizace primární stability ultrakrátkých implantátů byla zvolena vnitřní osteotomie k bikortikálnímu ukotvení implantátů. Fixtury nepronikly do sinu, ani nebyla patrná elevace sliznice sinu. Všechny implantáty dosahovaly primární stability ≥ 35 Ncm. Panoramatický RTG snímek pořízený na konci chirurgického zákroku prokázal správné umístění implantátů (obr. 6).

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Dental Tribune CZ/SK 1/2021
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Dr. Giovanni Ghirlanda se specializuje na ústní chirurgii, parodontologii a implantologii. Vystudoval zubní lékařství a dentální protetiku a později absolvoval odborný program v oboru implantologie na University of Murcia ve Španělsku. V roce 1992 působil jako hostující lektor na Harvard School of Dental Medicine v Bostonu v USA. V letech 1996 až 1999 působil jako mimořádný profesor na Sapienza University of Rome v Římě v Itálii. Je členem Italské společnosti pro oseointegraci.

Kontakt
Dr. Giovanni Ghirlanda
Via Mantova 1, 00198 Rome, Italy
www.dentistiromacso.it

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

-