Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézy

Search Dental Tribune

Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézy

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Explantace a okamžitá implantace kombinací reverzního krouticího momentu a trepanační frézy (Fotografie: autor(
Roman Šmucler, Asklepion, ČR

By Roman Šmucler, Asklepion, ČR

Čt. 1 března 2018

save

Na začátku své kariéry jsem se domníval, že budu zubní implantáty takřka jen zavádět, neboť při tehdy velmi často uváděné úspěšnosti přes 99 %, se zdála být problematika vyjímání zubních implantátů jako naprosto teoretická. Zejména pak, když je jich celá řada vyloučena spontánně a vlastní chirurgická explantace pak není nutná nebo je velmi jednoduchá. Bohužel, moje praxe specialisty–implantologa obsahuje každoměsíční opakovanou nutnost vyjímání několika zubních implantátů, které selhaly a je nutné je explantovat šetrně a pokud možno ihned neúspěch vyřešit okamžitou implantací. Pacient je zklamán selháním a obvykle vyžaduje rychlou a úplnou náhradu nezřídka spolu s původně implantujícím lékařem, aby se předešlo soudním sporům. Jakou technikou explantovat? Lze zavést implantát prediktabilně ihned po explantaci?

Důvodů selhání implantátů je celá řada a tomu musí odpovídat následující terapie. Nejčastějším důvodem je periimplantitida1, která je pro okamžitou implantaci nejméně vhodná, neboť obvykle je kost infikována a defekt v kortikální kosti, klíčové pro primární stabilitu, je široký. Mnohem vhodnější jsou pro takový postup ošetření technická selhání zubního implantátu. Jedná se zejména o poruchy ve spojení mezi implantátem a abutmentem, kde praskají zejména fixační šroubky a při jejich odstranění je někdy poškozena fixtura, nebo přímo mechanicky selže koronální část implantátu. Nikoli zřídkavé jsou implantáty neznámé značky zavedené ve vzdálené ordinaci, ke kterým nemá ošetřující vhodné instrumentárium a při manipulaci dojde k jejich poškození. Vyjímají se i částečně kompromitované implantáty z předchozích ošetření při radikální změně léčebného plánu. Z důvodu přetížení raritně dojde i k fraktuře fixtury ve střední nebo apikální části.

V průběhu času se objevila celá řada technik, jejichž cílem bylo co nejšetrnější odstranění zubního implantátu bez poškození okolních kostí. Zejména se jednalo o mechanické postupy závisející buď na šetrném odpreparování kortikální kosti nějakým typem vrtáčku (typicky ve tvaru kuličky) a následné extrakci pomocí speciálních kleští2, nebo o použití trepanační frézy, která odbrousila tenkou vrstvu kosti v blízkosti implantátu po celé jeho délce, což je řešení elegantní, ovšem vždy znamenající významnou ztrátu kosti, a v neposlední řadě může dojít, což jsem i sám během kariéry zjistil, k fraktuře trepanu. Řada autorů přišla i s technicky sofistikovanějšími řešeními např. s použitím piezochirurgického instrumentária anebo i s využitím laseru3.

V posledních letech nejčastěji používám systém postavený na velkém krouticím momentu v opačném směru (reverzním) oproti zavádění, obvykle tedy proti směru hodinových ručiček2. Někdy je nutné spojení v kortikalis uvolnit trepanační frézou.

Provedl jsem na našem pracovišti klinickou studii, kdy jsem explantologickou sadou provedl 30 konsekutivních explantací s okamžitou implantací zubního implantátu. Zařadil jsem do studie jen takové případy, kde byl reálný předpoklad, že bude po explantaci dostatek kosti dle Tarnowových pravidel pro následnou implantaci. Vyřadili jsme pokročilé periimplantitidy pro riziko infekce a všechny implantáty s akutním zánětem. Dále situace, které vyžadovaly vertikální augmentaci, kde je okamžitá implantace se zvýšeným rizikem.

V případě naší studie se jednalo o 16 zubních implantátů, které byly indikovány k explantaci v důsledku částečné periimplantitidy s dostatečnou nabídkou kosti v okolí. U ostatních pacientů došlo k některému z technických selhání zejména v koronální třetině ostatních s jednou výjimkou, kde došlo ke zlomení zubního implantátu v apikální třetině. Deset implantátů bylo z našeho pracoviště, ostatní byly extramurální. Celkem se jednalo o 6 typů zubních implantátů, z nichž u 4 jsme byli schopni určit výrobce, ve 2 případech si výrobcem nejsme jisti a jeden pacient, který přišel ze zahraničí, nebyl schopen dohledat výrobce zubního implantátu.

Výrobce instrumentária neuvádím z důvodu komerční neutrality, je však na dotaz u autora. Podobný systém nabízí několik výrobců. Pokud je porušena kortikální kost, zavedeme speciální univerzální explantační šroub pyramidového tvaru (na povrchu jsou paralelní zářezy) do fixtury, kterým otáčíme proti směru hodinových ručiček a tím dojde k pevnému zaklesnutí této součástky do zubního implantátu bez ohledu na to, o jaký systém se jedná. Jedinou podmínkou je, že spojení abutmentu je interní nikoli externí. Jakmile je spojení pevné, pak se pokoušíme momentovým klíčem vytočit implantát z kosti zvyšujícím se reverzním krouticím momentem (obr. 1 – vyjmutý implantát na explantačním šroubu).

Pokud je kortikalis pevně připojená k implantátu (obvykle technická selhání), pak použijeme trepanační frézu a tou preparujeme u krčkové části až k jedné třetině implantátu (obr. 2 – preparace kortikální kosti frézou), načež použijeme explantaci rotací proti směru zavádění, jak jsem již uvedl (obr. 3 – trepanační fréza, vyjmutý zlomený implantát, explantační šroub). Ve všech případech se nám takto v naší studii podařilo implantát explantovat. Ať při použití frézy, tak i při použití reverzního krouticího momentu jsme chladili implantát, aby nedošlo k termickému poškození. V žádném případě nedošlo k fraktuře implantátu při explantaci.

Po vyjmutí zubního implantátu jsme ručními nástroji vyčistili štolu a vždy jsme provedli výplach 0,2% roztokem chlorhexidinu. V případě lehké periimplantitidy jsme odpreparovali okolí zánětu a aplikovali jsme lokálně gentamycin v roztoku k zajištění antimikrobiálního účinku.

Následně jsme provedli zavedení zubního implantátu s vhodným průměrem a délkou při respektování nabídky kosti a návodu od výrobce. Všechny implantáty byly primárně stabilní nad 35 Ncm-1. Pokud jsme měli horizontální defekt v krčkové oblasti, v některých případech se toto podařilo vyřešit prostým zavedením širšího průměru zubního implantátu, v ostatních (celkem ve 12 případech) jsme provedli augmentaci kombinací autologního a syntetického kostního materiálu, vše jsme kryli kolagenovou vstřebatelnou membránou a ránu jsme uzavřeli lalokem s pomocí vstřebatelné sutury. Zubní implantáty jsme nechali vždy hojit po dobu 2 měsíců, pakliže byla synchronní augmentace, doba hojení byla 4 měsíce. Následně jsme provedli druhou chirurgickou fázi s apikálním posunem laloku a následně jsme podle protokolu výrobce provedli protetické ošetření podmíněně snímatelnou fixní protetickou prací. Pacienty jsme kontrolovali po 6 a 12 měsících a po jednom roce jsme provedli rentgenovou a klinickou kontrolu a následné zhodnocení. Ani jeden zubní implantát nebyl vyloučen. V případě 4 zubních implantátů došlo k resorpci kosti v krčkové oblasti v intervalu 0–2 mm. Pacienti akceptovali toto ošetření a žádný nepožadoval po ošetřujícím jiné plnění.

 

Závěr

Ukazuje se, že kombinace těchto dvou fyzikálních principů, tj. částečná preparace kosti v okolí implantátu a reverzní rotace implantátu ve spongiózní kosti vede k poměrně snadnému a prediktabilnímu vyloučení zubních implantátů prakticky bez ohledu (s limitou tohoto malého vzorku) na výrobce zubního implantátu. Je tedy možné využívat tuto metodu poměrně univerzálně, což je velmi praktické při jakékoli náhodné situaci s neznámým systémem. Zdá se být velmi bezpečné, při dodržení indikačních kritérií, okamžitě zavést zubní implantáty. Okamžitá implantace se zdá být vhodná jak z hlediska biologického, tj. udržení kosti, tak i z hlediska psychiky pacienta, který žádá rychlé vyřešení zpravidla nečekaného problému. Lze se domnívat, že dvoufázový postup, který doporučuje celá řada autorů, tzn. nejprve provést explantaci, regeneraci kosti a teprve následnou implantaci, může být dobrý. Naše studie tento postup nevylučuje, ale zdá se, že i rychlejší způsob ošetření v jednom sezení je vysoce bezpečný. Zároveň nám tato studie ukazuje, že v případě rozvíjející se periimplantitidy, kterou nejsme jiným způsobem schopni zvládnout, je asi poměrně rozumné provést raději včas explantaci a nečekat, až dojde k vytvoření velkého kostního defektu, který je už poměrně obtížné napravit. Tato studie je ovšem jen ověřením metody a potřebujeme randomizovaná multicentrická data ke stanovení nového léčebného paradigmatu.

Roman Šmucler, Asklepion, ČR

 

Článek můžete prostudovat také v příslušném vydání časopisu Implants 1/2018

Stáhněte si jej ve formátu PDF

 

Implants 1/2018

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement