Frenektomie – Srovnání konvenčních technik a diodového laseru

Frenum je možné klasifikovat podle jeho tvaru jako:

• dlouhé a tenké
• krátké a široké

Podle druhu úponu lze frenum klasifikovat jako: (Placek et al. 1974)

• mukózní
• gingivální
• papilární
• pronikající papilou

Je-li místo úponu frena na okraji gingivy, může to představovat problém (Corn, 1964). Tento druh abnormálního úponu frena může být příčinou recese okraje gingivy. Abnormální úpon frena se může rozpínat a při napnutí rtu odtahovat okraj gingivy nebo papily od zubu. Frenum, které zasahuje k okraji gingivy, může překážet při odstraňování zubního plaku a napětí takového frena může vést k otevření sulku.
Tyto podmínky mohou výrazně přispět k hromadění plaku a bránit řádné orální hygieně.

Anomálii frena je možné odstranit frenektomií nebo frenotomií. Termíny frenektomie a frenotomie označují zákroky, které se liší ve stupni chirurgického zásahu. Frenektomie je úplné odstranění frena, včetně jeho úponů ke kosti pod ním, a je potřebná k úpravě abnormálního diastema mezi horními velkými středními řezáky (Friedman, 1957). Frenotomie je odříznutí a přemístění úponu frena.

Indikace pro frenektomii zahrnuje:

• odstranění pnutí na okraji gingivy (průvodním jevem je napnutí frena s nebo bez recese gingivy)
• umožnění ortodontické léčby
• umožnění domácí péče

Techniky frenektomie:

• konvenční technika
• použití laserů na měkké tkáně

KONVENČNÍ TECHNIKA: yužívá tradičních nástrojů, jako jsou skalpely a parodontální nože. Pro techniku konvenční frenektomie jsou uváděny různé postupy. Patří mezi ně postupy podle Dieffenbacha, Schuchardta a Mathise. Nejpoužívanější jsou postupy podle Dieffenbacha, plastika ve tvaru „V“ a Schuchardtova plastika ve tvaru „Z“.

NÁSTROJE: Rukojeť Bard-Parker č. 3, skalpel č. 15, svorka, šití.

POSTUP: „V“ plastika podle Dieffenbacha.

CHIRURGICKÝ POSTUP: Oblast se znecitliví injekčním podáním lokálního anestetika (2 % lidokainu s adrenalinem 1:200 000). Jakmile začne anestezie účinkovat, zachytí se frenum v celé své šířce do svorky. Skalpelem č. 15 nasazeným v rukojeti Bard-Parker se vede řez podél horní části svorky v celé hloubce frena zasahujícího do vestibula. Podobně se řez vede pod spodní částí svorky, takže se svorka oddělí a tkáň frena zůstane ve svorce. Odkryje se tak oblast ve tvaru kosočtverce, v níž se nachází vazy úponů. Hluboké vazy se pomocí jemných nůžek oddělí od periostu. Aby nedošlo k opětovnému připojení vazů, udělají se chirurgickým nožem rýhy na periostu. Je odebrána také sliznice rtu, aby bylo možné přiblížit okraje. Krvácení se kontroluje přikládáním tlakových obvazů.
Šití: Rána ve tvaru diamantu se šije hedvábnou nití buď 4-0 nebo 5-0, jednoduchým přerušovaným stehem. Je zajištěno odpovídající přiblížení okrajů. Oblast se zakryje parodontálním obvazem.

Po frenektomii prováděné „V“ plastikou vznikne jizva, která může zabránit meziálnímu posunu středních řezáků (West, 1968). Jedná se o typický bezpečný chirurgický zákrok bez významných komplikací.

„Z“ plastika podle Schuchardta: Hlavní výhodou této metody je, oproti „V“ plastice, vznik minimální jizvy. Metoda vyžaduje zkušeného chirurga, protože je poměrně náročná.

Frenektomie pomocí laserů na měkké tkáně: LASER (zesilování světla stimulovanou emisí záření) je založen na teorii Alberta Einsteina zabývající se spontánní a stimulovanou emisí záření. První prototyp laseru předvedl v roce 1960 Maiman, který jako aktivní prostředí použil krystal rubínu. Krátce nato, v roce 1961, předvedl Snitzer prototyp Nd:YAG laseru. První použití laseru na tkáně dutiny ústní zaznamenali Golman et al., Stern a Sognnaes, jejichž články popisovaly účinky rubínového laseru na sklovinu a dentin. Lasery určené pro chirurgii působí na tkáně koncentrovanou a regulovatelnou energií. Aby byl laser účinný, musí se energie vstřebat. Stupeň absorpce ve tkáních se liší v závislosti na funkci vlnové délky a vlastnostech cílové tkáně. Protože teplota v místě chirurgického zákroku stoupá, jsou měkké tkáně vystaveny:

• zahřívání (37 °C až 60 °C)
• svařování (60 °C až 65 °C)
• koagulaci (65 °C až 90 °C)
• denaturaci proteinů 
• (90 °C až 100 °C)vysoušení (100 °C)
• karbonizaci (nad 100 °C)

CO2 LASERY mají vlnovou délku 10 600 nm. Paprsek těchto laserů je v infračerveném spektru a je tedy neviditelný. Díky tomu byl CO2 laser poměrně nešikovný. Později proto byl jako zaměřovací paprsek v násadci používán koaxiální He-Ne laser 630 nm s krystalovým vláknem. V roce 1976 byl CO2 laser komisí FDA schválen jako bezpečný pro použití v chirurgii na měkkých tkáních. Při použití CO2 laseru dochází uvnitř buněk k rychlému nárůstu teploty a tlaku, což vede k prasknutí buňky a uvolnění „laserových výparů“ (pára a zbytky buněk).
CO2 laser je rychle absorbovatelný vodou. Měkké tkáně se skládají ze 75–90 % z vody, 98 % dopadající energie se přemění na teplo a na povrchu tkáně se vstřebá s velmi malým rozptylem nebo penetrací. Pro maximální účinnost je důležitý vlhký povrch. CO2 laser se tkání nedotýká a nedochází tedy k narušení dotykem.

ND:YAG LASER má vlnovou délku 1 064 nm a využívá, stejně jako CO2 laser, infračerveného spektra. Nd:YAG laser proniká až do 60 mm vodou, přičemž se jeho původní účinnost snižuje o 10 %. Energie se tedy spíše rozptýlí v měkkých tkáních, než by se vstřebala do povrchu. Vlnová délka Nd:YAG laseru je přitahována barvami a následkem toho se rozptýlí ve výrazně zabarvených měkkých tkáních, jako je kůže, která záření vstřebá až dvojnásobně. Účinek ohřevu Nd:YAG laserem je ideální k odstranění potenciálně hemoragických abnormálních tkání a k zástavě krvácení malých žilek a kapilár. V roce 1990 schválila FDA pulzní Nd:YAG laser k odstraňování měkkých tkání. V roce 1997 schválila FDA pulzní Nd:YAG laser k sulkulárnímu debridementu.

ER:YAG LASER byl představen Zharikovem et al. v roce 1974 jako pevnolátkový laser generující světlo o vlnové délce 2 940 nm. Absorpce ve vodě je u Er:YAG laseru ze všech laserů fungujících v infračerveném spektru největší, protože jeho vlnová délka 2 940 nm se shoduje s pásmem absorpce pro vodu. Koeficient absorpce vody u Er:YAG laseru je teoreticky 10 000krát vyšší než u CO2 laserů a 15.000–20.000krát vyšší než u Nd:YAG laserů. Protože je Er:YAG laser dobře vstřebatelný všemi biologickými tkáněmi, které obsahují molekuly vody, je tento laser indikován nejen pro ošetření měkkých tkání, ale také pro odstraňování tvrdých tkání. V roce 1997 schválila FDA pulzní Er:YAG laser k ošetření tvrdých tkání, jako je odstraňování zubního kazu a preparace kavit, v roce 1999 pak také k chirurgii na měkkých tkáních a sulkulárnímu debridementu a v roce 2004 ke kostní chirurgii.

DIODOVÝ LASER je pevnolátkový polovodičový laser, který při přeměně elektrické energie na energii světelnou obvykle využívá kombinace galia (Ga), arsenu (Ar) a jiných prvků jako je hliník (Al) a indium (In). Vlnová délka se pohybuje mezi 800–980 nm. Laser vyzařuje kontinuální vlny v pulzním režimu a obvykle se používá kontaktním způsobem pomocí systému pružného vývodu s optickými vlákny. Záření o 800–980 nm se špatně vstřebává ve vodě, ale dobře jej vstřebává hemoglobin a další pigmenty (ALD 2000). Protože dioda není účinná na tvrdé zubní tkáně a je vynikající jako chirurgický laser na měkké tkáně (Romanos G, 1999), je laser indikován k řezání a koagulaci gingivy a sliznic dutiny ústní i ke kyretáži měkkých tkání nebo sulkulárnímu debridementu.
FDA schválila diodový laser (GaAlAs 810 nm) pro chirurgii na měkkých tkáních a k sulkulárnímu debridementu v roce 1995. Diodový laser má teplotní účinky díky účinku „horkého hrotu“ způsobené akumulací tepla na konci vlákna a na ošetřovaném povrchu (ALD 2000) vytváří relativně tenkou koagulační vrstvu. Použití je trochu podobné elektrokauterizaci. Pronikání tkáněmi je u diodového laseru menší než u Nd:YAG laseru, ale generace tepla je vyšší (Rastegar S 1992), což vede k hlubší koagulaci a většímu povrchovému spálení. Šířka koagulační vrstvy byla při řezu hovězí měkké tkáně z dutiny ústní in vitro zjištěna jako více než 1 mm (White JM 2002). Výhodami diodových laserů jsou menší rozměry jednotky a nižší finanční náklady.

ARGONOVÝ LASER využívá jako aktivního média plynu s ionty argonu a působí pomocí optických vláken kontinuálním zářením v pulzním režimu. Tento laser má dvě vlnové délky, 488 nm (modrá) a 514 nm modrozelená), ve spektru viditelného světla. Argonový laser absorbuje voda jen omezeně, a proto nepůsobí na tvrdé zubní tkáně. Velice dobře jej ale absorbují zabarvené bakterie a tkáně, včetně hemoglobinu a melaninu.
Argonový laser schválila FDA k chirurgii na měkkých tkáních a k vytvrzování kompozitních materiálů v roce 1991 a v roce 1995 také k bělení zubů. Vzhledem k výhodám zahrnujícím zničení zabarvených bakterií, je tento laser užitečný k ošetření parodontálních chobotů.

ALEXANDRITOVÝ LASER je pevnolátkový laser využívající drahokamu zvaného Alexandrit, legovaného chromem: Beryllium-Hliník-Kyslík chrysoberyl (Cr+3; BeAl2O4) a je jedním z mála dichroických minerálů. Rechmann a Henning jako první zaznamenali, že zdvojená frekvence Alexandritového laseru (vlnová délka 337 nm, trvání pulzů 100 ns, dva hroty, q-zapnutý) umí ve zcela volitelném režimu odstraňovat zubní kámen, aniž by pod ním narušil sklovinu nebo cement.
Díky vynikající schopnosti odstranit ze zubu nebo povrchu kořene zubní kámen bez narušení struktury zubu, je širokou odbornou veřejností očekáván vývoj tohoto laseru pro klinické použití.

EXCIMEROVÉ LASERY jsou lasery využívající ke generování záření plynových-molekulárních halogenidů, které jsou nestabilní, obvykle ultrafialového spektra. Frentzen et al. ukázal, že excimerový laser ArF o vlnové délce 193 nm, může účinně odstranit zubní kámen, aniž by poškodil povrch pod ním. Povrch cementu byl čistý a po ozáření bylo možné nalézt pouze mírné zdrsnění, což hovoří pro použití excimerových laserů k odstraňování zubního kamene. Folwaczny et al. zaznamenal, že excimerový laser XeCl vlnové délky 308 nm může účinně odstranit zubní kámen bez termálního poškození nebo vzniku smear layer.

Frenektomie pomocí diodových laserů: Pro zákrok byl vybrán diodový laser (A.R.C. Fox™) o vlnové délce 810 nm. Pacientovi nebyla aplikována žádná lokální anestezie. Frenum se napnulo, aby bylo dobře vidět jeho rozsah. Diodový laser byl použit v kontaktním režimu se zaměřovacím paprskem pro excizi tkání. Odstraňovaná tkáň byla průběžně potírána vlhkým kusem gázy. To zajišťuje péči o spálené tkáně a brání nadměrnému termálnímu poškození měkkých tkání pod ošetřovanou oblastí. S laserem se na tkáních pracovalo tak dlouho, až byla oddělena všechna svalová vlákna. Na konci ošetření se rána nezašívala. Pacienti byli požádáni, aby analgetika užili pouze v případě potřeby.
Výhody laseru oproti konvenčním technikám:

• Není nutná aplikace lokální anestezie. Jedná se tedy o bezbolestnou proceduru. Pacient má díky tomu ze zákroku menší obavy.
• Lepší přehled o pracovním poli, bez krvácení
• Není nutný parodontální obvaz a pacient nezažívá nepohodlí způsobené podrážděním obvazem
• Lepší hojení a menší zjizvení
• Menší časová náročnost