Aktuální koncepty prevence gingivitidy a parodontitidy

Obě nejčastější onemocnění v ústní dutině, zubní kaz a gingivitis – předchůdce parodontitidy, mají primární příčinu v plaku, který prostřednictvím složitého mechanizmu adheruje k povrchu zubů nebo zubních náhrad a obtížně se odstraňuje. Orální biofilm se skládá z komplexu mikrobiální populace, která je schopna pevně ulpívat na povrchu orálních tkání. Odhaduje se, že 400 – 1000 druhů bakterií, antagonistických nebo synergických kolonizuje v určitém období orální biofilm.
Vznik plaku souvisí s utilizací uhlohydrátů v potravě, přičemž některé specifické bakterie metabolizují glukózu a fruktózu na vysokopolymerní látky (dextrany) tvořící následně základ (matrix) plaku a zodpovídající za lepivost a zápach plaku. Vznik plaku je rovněž ovlivněn tokem sliny a přirozenými samoočišťovacími mechanizmy, které ale u člověka nehrají významnou roli (Löe 2000).

Pokud má být orální zdraví zachováno, musí být plak v pravidelných intervalech odstraňován. Spolehlivým prostředkem pro eliminaci plaku je zubní kartáček. Je prokázáno, že systematické a správné používání individuálních pomůcek napomáhá udržení orálního zdraví (van der Weijden et al. 2008). Nedávno byly do boje s plakem zavedeny také roztoky k výplachům úst. Některé z nich jsou v kombinaci s mechanickými pomůckami velmi účinné.
Kumulace plaku vede k zánětu gingivy, který se za určitých podmínek může šířit do hlubších partií parodontu a spolu se specifickými agresivními typy bakterií indukovat vznik parodontitidy (Kinane et al. 2008). Parodontitida představuje prokazatelný rizikový faktor pro diabetes, infarkt myokardu a může komplikovat těhotenství (Williams a Pagnette 2008), což je zásadní pro zavedení preventivních opatření u rizikových pacientů.

Nitrokostní implantáty nabývají v moderním zubním lékařství stále větší význam. Dentální implantát je těsně obklopen sliznicí. Kumulace plaku v této oblasti vyvolává zánět stejně jako na gingivě a jeho šíření do hloubky je velmi rychlé. Perimukozitida pak přechází v periimplantitidu. Patologické procesy ve tkáních kolem implantátu jsou v plném rozsahu srovnatelné s parodontitidou.

Zvládnutí plaku je klíčové slovo
Výsledky retrospektivních studií ze 70. a 80. let minulého století nás informují, jak můžeme správně vedenou terapií stabilizovat parodont několik let. Některé srovnávací studie diskutují hloubku chobotů a ztrátu attachmentu. Důležitější jsou ale studie, které zohledňují jako relevantí kritérium ztrátu zubů. Z těchto dlouhodobých studií vyplývá, že u pacientů bez parodontologické léčby dochází ročně ke ztrátě 0,6 zubu. Správná léčba bez následné péče snižuje riziko ztráty na 0,2 zub. Pokud je terapie následována pravidelným profesionálním recallem, pak činí roční ztráta jen 0,1 zub.

Před 45 lety prokázali Löe a jeho spolupracovníci v klinickém experimentu, že mezi retencí plaku a vznikem gingivitidy existuje kauzální vztah (Löe et al. 1965) (obr. 1). Během pokusu si skupina se zdravou gingivou přestala čistit zuby. Pomocí objektivních indexů bylo průběžně zjišťováno množství plaku (plaque index) a stupeň zánětu gingivy (Gingival index). Postupně narůstající množství plaku vedlo k rozvoji gingivitidy, která nabývala na intenzitě. Po 21 dnech byly všem zuby profesionálně vyčištěny a účastníci pokusu pokračovali v obvyklé ústní hygieně. Zánět gingivy ustupoval, až úplně vymizel. Tento experiment položil základy parodontální profylaxi: redukce plaku je klíčové slovo. Minimalizace množství plaku vede ke zdravé gingivě a snižuje riziko parodontitidy. V současné době rozlišujeme 3 skupiny preventivních opatření týkajících se parodontu: primární, sekundární a terciární (Temmerman et al. 2009).

Parodontální preventivní opatření
Primární prevence má zabránit vzniku zánětu. Je zaměřena především na děti a mládež. Přitom je důležité udržet parodontální tkáně zdravé po prořezání dočasné a stálé dentice. K tomu vedou 3 cesty: redukce vzniklého plaku, zamezení kumulace povlaku a selektivní eliminace parodontálních patogenů.

Jestliže jsou gingivo-parodontální symptomy zřetelné, mění se stanovený cíl; nyní jde o to, aby se zastavila progrese onemocnění. Sekundární prevence má velký význam v patogenezi gingivitidy a parodontitidy. Včasná a exaktní diagnostika je základem pro stanovení cílených terapeutických opatření, kterými se zánět zastaví nebo se zamezí recidivě. Při progresivní parodontitidě je nutno korigovat již vzniklé parodontální defekty chirurgicky k obnovení mastikace a orálního zdraví. Tento postup se nazývá terciární prevencí neboli korekční terapií. Jejím cílem je omezit rozsah poškození na jedné straně a na straně druhé zajistit komplexní rehabilitaci.

Za normálních podmínek je samozřejmě nejjednodušší uplatňovat primární prevenci. Vedle pohovoru s pacientem jsou nutné jen minimální jednoduché úkony, které nevyžadují žádnou vyšší speciální úroveň vzdělání. Primární prevence je proto v mnoha evropských zemích přenesena na speciálně vyškolené či diplomované asistentky (profylaktické asistentky, preventistky), které na základě indikace zubního lékaře a pod jeho dohledem provádějí péči v rámci primární prevence.

Primární prevence
Experiment Löea a jeho spolupracovníků nás poučil, že vzniku gingivitidy lze předejít pečlivým odstraňováním zubního plaku; pokud již gingivitida vznikla, dá se eliminací plaku odstranit. Pacientům v rámci primární prevence je třeba tyto souvislosti důkladně vysvětlit.

V dětském a adolescentním věku je třeba přizpůsobit používanou terminologii. Prostředkem volby pro odstranění plaku v rámci primární prevence je zubní kartáček. Jeho používání musí být dětem exaktně vysvětleno, názorně předvedeno a kontrolováno, aby se předešlo možným chybám. Bylo prokázáno, že hrubé pohyby zubním kartáčkem mohou vést ke vzniku gingiválních recesů (Wennström et al. 2008). Moderní elektrické kartáčky s malou pracovní koncovkou a měkkými vlákny jsou po pečlivé instruktáži vhodné pro starší děti. Tato mechanická „hračka“ zvyšuje motivaci k provádění ústní hygieny. K čištění těsných mezizubních prostor by děti neměly používat dentální nit. Zatím nejsou k dispozici studie, které by odůvodnily použití flossu v dětském věku (Berchier et al. 2008).

Několik let perzistující gingivitida představuje vysoký rizikový faktor pro pozdější vznik parodontitidy. Kvalitní odstraňování plaku a současná minimalizace rizikových faktorů gingivity je proto nejlepší ochrana parodontu.

Sekundární prevence
Úspěšný koncept, jak zastavit progresi zánětlivých onemocnění parodontu, spočívá v kombinaci individuálního odstraňování plaku (IPE) a profesionálního čištění (PZR). Správná informovanost pacienta hraje přitom velmi důležitou roli. Samotná profesionální hygiena bez individuální instruktáže nemá očekávaný optimální efekt (Needleman et al. 2005). V rámci sekundární prevence hrají významnou roli pomůcky k odstranění mezizubního plaku.

Interdentální kartáčky jsou pomůckou volby pro mezizubní hygienu (Slot et al. 2008) (obr. 3). Jsou k dispozici v různých tloušťkách a délkách, s držátkem nebo bez, pro jednorázové nebo opakované použití. Jsou vhodné pro všechny prostupné mezizubní prostory. U zubů v těsném kontaktu se doporučuje zubní nit; její použití musí být ale velmi pečlivě nacvičeno. Vedle mechanických pomůcek jsou doporučovány k redukci plaku i chemické prostředky. Za nejefektivnější jsou považovány roztoky na bázi chlorhexidinu (Addy a Moran 2008). Používají se jako antiplakový prostředek pro krátkodobé použití v koncentraci od 0,12 % do 0,2 % nebo pro dlouhodobé použití jako 0,05% roztoky k výplachům úst. Chlorhexidin nepůsobí při vyplachování aktivně v mezizubních prostorech. Pokud chceme využít jeho účinek i tam, musí být aplikován prostřednictvím irigátorů (ústní sprchy).

Gely s 1% chlorhexidinem jsou významným pomocníkem při léčbě perimukositidy v okolí implantátů. Pacient by je měl několikrát týdně pomocí měkkého kartáčku aplikovat na cervikální povrch protetické rekonstrukce a přilehlou sliznici. Je-li slizniční manžeta velmi tenká a neobepíná implantát dostatečně těsně, hrozí nebezpečí, že plak adherující k povrchu fixtury nebude možno mechanicky zcela odstranit.

Vedle pravidelné a pečlivé individuální hygieny je velmi důležité i profesionální odstraňování plaku. Vždy je třeba porovnávat předchozí a aktuální stav parodontu pomocí objektivních parametrů, vysvětlovat, instruovat a motivovat pacienta. Profesionální hygiena se provádí s pomocí moderních ultrazvukových přístrojů a zakončuje se čištěním pastami s obsahem fluoridů. Prevence vzniku nových poškození parodontu a recidiv spočívá v dodržování pravidelných intervalů mezi jednotlivými profesionálními ošetřeními.

Zavedením tzv. „pavučiny“ (Lang a Tonetti 2003), kde jsou schematicky zaznamenávány různé relevantní parametry, jsou dány objektivní časové intervaly mezi ošetřením. Zaznamenává se počet krvácejících gingiválních jednotek, počet chobotů hlubších než 5 mm, počet postupně ztracených zubů, úbytek alveolární kosti vzhledem k věku, diabetes a u kuřáků počet cigaret za den. Všechny tyto údaje představují, na základě vědeckých poznatků, riziko pro parodontitidu a její progresi. Výhodou tohoto systému „pavouka“ je, že zobecňuje riziko parodontitidy pro celý chrup a ne pro jednotlivé zuby.

Terciární prevence
Terciární prevence zahrnuje chirurgické a rekonstrukční úpravy na parodontu a zubech, které mají obnovit všechny funkce žvýkacímu orgánu. Tato tzv. korekční fáze je velmi komplexní. Vedle parodontologické chirurgie zahrnuje ortodontickou léčbu, estetické úpravy, výplňovou terapii, implantace a zhotovení zubních náhrad. Bohužel v praxi panuje všeobecně názor, že takto sanovaný pacient nepotřebuje profesionální péči a samotná dobrá ústní hygiena je zárukou zachování tohoto stavu. To je ovšem velký omyl, jak dokazují mnohé studie (Lang a kol. 2008). Terciární prevence není samoúčelná. Je to jen přechodná fáze, která směřuje zpět k prevenci sekundární.

Úspěšné a preventivní opatření
Preventivní myšlení a konání si našlo v moderní společnosti již své pevné místo. Preventivní medicína udělala výrazný pokrok a je úspěšná také v zubním lékařství. Díky šíření informací se rodiče učí, že primární prevence je pro zdravou dočasnou dentici zásadní. Snaží se naučit děti již v raném věku pravidelnému čištění zubů, zdravé výživě a redukci pamlsků.
Epidemilogická data přesto ukazují, že nás čeká ještě hodně práce. Většina dětí v civilizované společnosti si „čistí“ zuby, ale bohužel ne dost důkladně. Gingivitida jako důsledek dlouhodobé retence plaku se ve srovnání s minulými lety neobjevuje již tak často, ale vyskytuje se stále ve vysokém procentu, především u dospívající mládeže. Riziko vzniku parodontitidy v pozdějším věku tedy stále existuje.

Pomocí prostředků primární prevence, tedy pečlivým odstraňováním plaku, může být toto riziko vyloučeno. Přesto může v průmyslových zemích u velmi malého procenta dětí a dospívajících (5 %) vzniknout tzv. agresivní parodontitida, kterou způsobují specifické bakterie. Mnohá šetření ukazují, že prostřednictvím sekundární prevence – po předchozím důkladném ošetření gingivitidy/parodontitidy a následných korekcích – lze dalším destruktivním parodontálním procesům zamezit (přehled Lang et al. 2008).
Zřejmě nejpůsobivější je studie Axelssonovy skupiny. V roce 1981 Axelsson a jeho kolegové prokázali, že u pacientů, kteří prodělali komplexní parodontologickou terapii a pečlivě a denně provádějí ústní hygienu, došlo během dalších 6 let k recidivě. Naopak u skupiny pacientů, u kterých byla navíc prováděna v pravidelných intervalech profesionální hygiena a remotivace, nebyla patrná žádná další destrukce parodontu. V roce 2004 byla zveřejněna třicetiletá práce Axelssonovy skupiny, která prokázala, že výsledkem sekundární prevence u dospělých (bez ohledu na věk) jsou ztráty zubů v důsledku kazu nebo parodontitidy zcela minimální. Tyto práce podtrhují význam sekundární prevence pro orální tkáně (obr. 2).

Podobné principy platí i pro implantované pacienty. Implantáty bez garance profesionální následné péče nemají jistotu dlouhodobého úspěchu, protože tkáně kolem implantátů reagují na kumulaci plaku ještě rychleji než parodont.

Závěr
Vedle pečlivého individuálního čištění zubů je profesionální péče o pacienty, zahrnující vysvětlení, instruktáž a čištění v pravidelných intervalech, klíčem pro prevenci vzniku parodontitidy a zajištění dlouhodobého úspěchu parodontální léčby (obr. 4 a 5).

Prvně publikováno: Dentalhygiene Journal 1/10

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011