Zahoďme nefunkční modely prevence postavené na fluoridech a začněme skutečně čistit

Musím reagovat i jménem dalších zhruba tří set zubních lékařů a dentálních hygienistek, sdružených ve Společnosti preventivní stomatologie (www.zubari.cz), kteří již přes 20 let vysvětlují svým pacientům, co je příčinou zubního kazu a zánětu dásní, a individuálně, každého zvlášť, učí, jak se jim bránit. Výsledky ve svých praxích vidíme každý den. Jsou velmi dobré, radost mají všichni. A pokud výsledky nejsou, víme proč – malhygiena. Něco jsme nezvládli, ale můžeme na tom pracovat dál. Individuálně trénovaná prevence funguje spolehlivě. Zkusme se bavit jako profesionálové, kteří znají příčinu a jejich snahou je zdraví pacientů, kteří jim svoje zdraví svěřují.

Již od dob svých studií (promoce 1994) si pamatuji jako nosné téma prevence zubního kazu fluoridy. Fluoridy, fluoridy, fluoridy. Eventuálně ještě dietní poradenství. Vlastní mechanické odstraňování plaku bylo asi považováno za něco tak banálního a samozřejmého, že jsme se o tom prakticky nic nedozvěděli. Až v parodontologii jsme řešili komplikované techniky léčby parodontologických pacientů, protože prevence se v parodontologii nevyučuje také. Tam se až léčí.

Takže žiji již přes 30 let v tom, že cestou k prevenci zubního kazu jsou fluoridy. Pak jsem ale nastoupil do praxe a posledních skoro 30 let sleduji, jak nám ta prevence funguje. A i sama doc. Merglová během webináře přiznala, že se objevují rozsáhlé zubní kazy ve stále mladším věku. Takže ta proklamovaná oficiální prevence evidentně vůbec nefunguje. Oblíbené zaklínadlo Evidence Based Dentistry a jeho podpora literárními fakty samozřejmě nahrává statistickému hodnocení fluoridových průzkumů, kdy jedna studie stíhá druhou, analýzy a metaanalýzy se kupí a v podstatě se přehrabujeme v číslech, jejichž praktický dopad není žádný. Tedy je, nahráváme firmám distribuujícím prostředky fluoridové prevence (zubní pasty, ústní vody, laky, gely…) a zvyšujeme jim prodej.

Ale kde je konkrétní přínos pro konkrétního pacienta? Mohu pochválit dítě za to, jak je hezky „nafluoridováno“? Jak mohu zkontrolovat efekt fluoridace u konkrétního pacienta? Dávno se používají indexy na zhodnocení přítomného plaku, přítomného krvácení z dásní, ale nemáme žádný index nebo jakýkoliv sledovatelný parametr na zhodnocení stupně fluoridace. Možná mezera na trhu, možná můžeme očekávat tlak na nákup kapesních spektrometrů nebo to jaká mašinka umí změřit...

Zůstává nám tedy možnost zhodnocení úrovně domácí ústní hygieny, toho, jak pacient čistí/nečistí, a s tím následně pracujeme. Ono taky nic jiného nedává smysl. Pokud dovedu pacienta naučit, jak se o zuby starat tak, aby buď sám nebo s asistencí rodičů, dokázal dlouhodobě udržet zub bez strukturovaného zubního mikrobiálního povlaku, pak mám vyhráno. Samozřejmě, že jsme se na webináři dozvěděli i to, že na takovou komunikaci s pacientem potřebujeme nejlépe psychologa a jako zubaři na to nejsme cvičení. Jistě, ve škole nás to nikdo nenaučí, to už víme (čest výjimkám). Kdo má vlastní děti, metodou pokus–omyl (pokud má štěstí na mentora, jde to i rychleji) se to naučí sám a může to pak aplikovat ve své odborné praxi. A ono to funguje. Děti čistí, rodiče čistí, dásně nekrvácejí, zuby se nekazí. Jenže to se pohybujeme v malých číslech, prostě takovou prevencí zasáhnu jako ten, komu to není jedno, a pouze ty pacienty, kteří jsou ochotni si se mnou sednout a čištění se naučit. Kteří mají tu motivaci (a světe div se, lidé ji mají, překvapivě nikdo nechce problémy se zuby). Kteří si to jsou ochotni zaplatit. Není to levná socialistická prevence typu „všem stejně“, nenáročná na kvalifikovaný personál. Ale je to prevence, kde vidíme v relaci týdnů první výsledky a s odstupem let můžeme sledovat pacienty, kteří se chodí jenom ukázat a nic od nás nepotřebují, nemusíme spravovat, trhat, nahrazovat. A ti lidé to ocení.

Myslím si, že by bylo na místě už konečně přestat mást veřejnost, a nejen laickou, mýty o možnosti zabránit ztrátě zubů aplikací fluoridů v jakékoli podobě. Chápu, že se může zdát „popřením sebe sama“, aby se momentální špičky společností, které mají prevenci zubního kazu ve jménu, přiznaly k tomu, že fluoridy dlážděná cesta vede k bezzubosti. Ono uznat chybu je ukázka zralé osobnosti a pacienti to povětšinou ocení s povděkem, že konečně máme něco, co bude fungovat. A mohou si ty výsledky reálně otestovat na vlastní kůži (spíš na vlastní dásni) během pár dnů. Nemusím jim slibovat, že mám nástroj, který bude fungovat, abych jim s vytržením posledního zubu kvůli parodontitidě nepřímo sdělil, že slibovaný nástroj nefungoval.

Nemyslím si, že by to celosvětové fluoridové blouznění byla neškodná labutí píseň odcházejících akademiků. Jde o to, že mateme celou veřejnost snahou o prevenci, která nikomu dosud nepřinesla nic, než plané naděje na zachovalé zubní zdraví. Ano, v situaci, kdy není kvalitní čištění dostupné, můžeme masivní fluoridací oddálit nevyhnutelné a posunout ztráty zubů do pozdějšího věku (oblíbený trik studií na dětských pacientech). Ovšem masivní fluoridace se zase naopak bojíme – všechno má své mouchy. A tak pouze zvyšujeme marže firem podnikajících v oboru a dodávajících preparáty, které nefungují, které nepotřebujeme a které jenom zastřou tu správnou cestu.

Nemám nic proti podpoře firem, pokud dodávají kvalitní pomůcky, jejichž efekt jsme schopni využít ve smysluplné prevenci. Tedy něco, co pacientům skutečně pomůže. Konkrétně zubní a mezizubní kartáčky. Výjimečně zubní nit. Nic víc jsem za posledních 20 let své zubní praxe k prevenci zubního kazu a parodontopatií nepotřeboval.

U mezizubních kartáčků bych se na chvilku zastavil. Z úst doc. Merglové na webináři zaznělo (https://www.youtube.com/watch?v=STSAazW3FwM), že u dětí se mezizubní kartáčky nesmí používat (nemohou, neměly by) a mezizubní prostory se vyčistí nití. Rád bych se zeptal, vzhledem k morfologii dětských zubů, komu se je už kdy povedlo udržet čisté? A kdo to vůbec kdy systematicky dělal? V posledních letech jsme svědky doporučení odborných společností, většinou tedy parodontologických, např. EFP (2016), že nemáme žádné důkazy o efektivitě používání zubní nitě na odstraňování mezizubního plaku. Pokud pacienti musí používat floss, nejde jim to dostatečně zručně, nedělají to rádi a efektivita je malá. A tady se bavíme o dětech. Ukažte mi dítě, které čistí mezi zuby nití (nebo mu čistí nití rodiče) a já vám ukážu krvácející zanícené dásně.

Je nutné začít s edukací a nácvikem u dospělých, kteří mají na dítě doma vliv. Samotné dítě si bez pomoci rodičů kvalitně zuby nevyčistí. Pokud nepomůže rodič, můžeme se nad pokusy „čistit“ u dětí usmívat, ale výsledky budou k pláči. Nemůžeme se zaměřit v prevenci pouze na dítě bez účasti rodičů. To by nám skutečně zbyly pouze fluoridové koupele. Prostě individuální prevence je mířena sice na jednotlivce, ale musí zasáhnout paradoxně celou rodinu. Protože její členové se musí navzájem podporovat a hlavně u dětí si pomáhat.

Každý z nás si musí promyslet, jakou zubařinu chce dělat, jak moc chce být svým pacientům prospěšný. Každý musí začít sám u sebe, stanovením si té „vize“, kam by naše praxe chtěla jít a jak pacientům prospět. Protože takovou prevenci může a měl by dělat každý jeden „praktický zubní lékař“ (tady bych klidně vynechal specialisty ošetřující referované pacienty), není to nic těžkého na naučení se, ale je to revoluce v péči. A naši pacienti to ocení. Všichni. Zatím totiž poptávka po smysluplné prevenci zaostává za nabídkou.

Takže výzva všem kolegyním a kolegům. Zahoďme nefunkční modely prevence postavené na fluoridech a začněme skutečně čistit. Protože asi bychom ani pro své vlastní děti na takovou prevenci nevsadili. Zeptal bych se, zdali to tak dělají propagátoři fluoridů. Zdali se věnují čištění zubů svých vlastních dětí, své vlastní krve, stejně okrajově, jako se to vyučuje na školách, a hlavně zda masivně fluoridují a hlídají jídelníček? Trochu to tu zavání buď bezbřehou naivitou nebo kázáním vody…

Jedna z mých oblíbených definic úspěchu je „Kolik lidí je na tom v životě líp proto, že tě poznali?“. Takže se ptám: „Prospíváme s fluoridy svým pacientům? Nebo děláme vědu? Skutečně pomáháme?“

A ukažte mi, kde se mýlím.
MUDr. Petr Bednář