„Pacient by měl absolvovat dentální hygienu stejně často, jako navštěvuje kadeřnictví nebo kosmetiku“

Dnes se hodně mluví o onemocněních parodontu. Zřejmě ale stále ne dost, protože podle nejnovějších studií většina populace nadále potřebuje pravidelně absolvovat profesionální ústní hygienu a trpí parodontitidou. Proč je parodontitida tak nebezpečným onemocněním?

Parodontitida postihuje všechny tkáně parodontu, včetně kosti obklopující zub, přičemž její hlavní příčinou je nesprávná ústní hygiena, která vede ke gingivitidě a dalšímu rozvoji tohoto onemocnění. Jak ukazují zkušenosti, individuální ústní hygiena bohužel často sama o sobě nestačí k tomu, abychom se těšili dobrému zdraví ústní dutiny.

Je potvrzeno, že mezi onemocněním parodontu a jinými systémovými onemocněními existuje spojitost. Onemocnění parodontu může vést k endokarditidě, zánětu ledvin, diabetu, hypertenzi, cévní mozkové příhodě, infarktu myokardu a dokonce i k Alzheimerově chorobě. Parodontitida by se neměla ignorovat u těhotných žen, protože může způsobit předčasný porod. Prof. Jan Potempa dokonce tvrdí, že podle jeho výzkumu může bakterie Porphyromonas gingivalis souviset s Alzheimerovou chorobou a dalšími systémovými onemocněními. Jsem si jist, že se brzy objeví nové výzkumy a důkazy potvrzující další souvislosti, takže mohu směle prohlásit parodontitidu za společensky závažné onemocnění, které si vyžaduje seriózní a zodpovědný přístup.

Když je tedy ústní hygiena klíčová, jak by se měla správně provádět?

Postup při řádné ústní hygieně sestává z několika nedílných součástí. Naše úsilí přinese ovoce jen tehdy, bude-li fungovat spolupráce s pacientem ve všech fázích: počínaje správnou diagnostikou, přes dokonalou profesionální ústní hygienu (v kombinaci s případným nutným ošetřením), a dosažením plné spolupráce pacienta konče. V zásadě věřím, že pokud některá z těchto součástí nefunguje, ostatní ji nenahradí.

Mohl byste popsat postup při návštěvě vaší ordinace?

Postup začíná konzultací pacienta s odborníkem. Poté, co vyhodnotíme stav parodontu, rozhodneme o dalším ošetření. V tomto procesu je nesmírně důležitá role lékaře, ale ani role dentální hygienistky se nesmí podceňovat. Je to totiž právě dentální hygienistka, kdo je vlastně pacientovým koučem a ona by měla nastavit vhodné metody ústní hygieny a opatření, která odpovídají potřebám pacienta.

V prevenci onemocnění parodontu je klíčové udržování dobré hygieny v mezizubních prostorách, protože se v nich hromadí zbytky jídla, a tedy i bakterie. Aby se tyto oblasti účinně vyčistily, je potřeba pravidelně používat zubní nit, nicméně ještě účinnějším prostředkem se jeví mezizubní kartáčky. Na trhu se objevují také elektrické mezizubní kartáčky a jejich účinnost a efektivita je nedocenitelná! Je potřeba zdůraznit, že pro čištění těchto prostor nejsou těmi nejlepšími prostředky žádné z dobře známých irigátorů. Vytvořená vrstva biofilmu je hydrofobní, takže ji lze odstranit pouze za vysokého tlaku, zdlouhavým a systematickým čištěním zubní nití nebo nejlépe mezizubním kartáčkem.

Rád bych také poukázal na problémy v individuální hygieně. Někdy je nutné třeba i 50leté pacienty naučit správným metodám čištění od úplného začátku, protože jimi používané metody jsou neúčinné. Moje postřehy jsou takové, že povědomí pacientů o čištění mezizubních prostor je stále malé.

S jakými pacienty se setkáváte nejčastěji?

Profil pacientů se v průběhu let výrazně mění. Stále méně často se setkáváme s případy extrémní nedbalosti. Častěji se ale setkáváme s pacienty trpícími bruxismem. Ti bohužel tvoří více než 60 % všech pacientů. Významné množství pacientů představují ženy, které se potýkají s problémy s parodontitidou z důvodu hormonálních poruch.

Je pravda, že zubní lékař může odhalit mnoho rizikových příznaků?

Při vyšetřování stavu ústní dutiny může zubní lékař posoudit, zda je pacient ve stresu, což může představovat indikaci pro jeho odeslání k dalšímu specialistovi. Nevyrovnanost navíc umocňují funkční poruchy vyplývající z napětí a životního stylu. To zase vede k úbytku tvrdých zubních tkání v krčkové oblasti. Práce zubního lékaře proto vyžaduje zodpovědnost, znalosti, zkušenosti a predispozice pro tuto práci, trpělivost a nadšení.

Jak by měla vypadat profesionální ústní hygiena?

Kromě každodenní doma prováděné hygieny, která je klíčem k úspěchu, by měl pacient navštěvovat zubní ordinaci za účelem profesionální ústní hygieny nejméně dvakrát ročně. Metody profesionální ústní hygieny se každým rokem značně mění, nejen proto, že se objevují nové technologie, ale také proto, že se zvyšuje informovanost pacientů.

Procedura hygieny sestává z několika fází, ale nejdůležitější je spolupráce a správný přístup hygienistky a zubního lékaře. Zubní lékař může použít různé metody ošetření, zatímco hygienistka hraje především vzdělávací a instruktážní roli. Základním prvkem celého procesu je individuální hygiena prováděná pacientem v domácím prostředí. Většina pacientů, kteří přijdou do naší ordinace, žádá o proškolení ve správné metodě čištění zubů.

Velký dojem na mě udělal koncept Guided Biofilm Therapy (GBT). Považuji jej za reakci na skutečnost, že ne každý pacient zvládá každodenní ústní hygienu, protože nemá vhodné pomůcky pro tzv. udržovací fázi, která se od ostatních hygienických protokolů liší. Především musíte pacienta ošetřovat velice šetrně: nezpůsobit abrazi zubů, nepoužívat kyretáž a vysoce výkonný ultrazvuk, protože pacient by se měl cítit během ošetření komfortně. Zařízení AIRFLOW Prophylaxis Master spolu s celým konceptem protokolu GBT poskytuje velmi jasné pokyny pro to, jak s pacientem pracovat během udržovací fáze.

Cílem této fáze není jen udržet zdravý parodont, ale také upevnit úsilí celého stomatologického týmu i pacienta. Není-li tato fáze realizována, bude toto úsilí pacientem jistojistě dříve nebo později zmařeno, a povede ke vzniku sekundárního kazu a recidivě zánětu. Pokud pacient realizuje udržovací fázi dvakrát až třikrát do roka, podstatně se u něj snižuje nutnost podstupovat parodontologické ošetření.

Dobré se jeví doporučení, aby pacient absolvoval profesionální ústní hygienu stejně často, jako navštěvuje kadeřnictví nebo kosmetiku. Součástí udržovacího programu i účinné prevence onemocnění dutiny ústní je ošetření parodontu, a to znamená navštěvovat dentální hygienistku každých tři až šest měsíců. Důslední, spolupracující pacienti, kteří si v první fázi vyslechnou pokyny hygienistky a pečlivě je dodržují, potřebují návštěvy méně často, někdy jim stačí dokonce i jen jednou za osm měsíců. V průměru pacienti docházejí na dentální hygienu každé čtyři měsíce, ale jsou i tací, kteří nás navštěvují každý měsíc. Jedná se o pacienty s omezenou zručností.

Jste zastáncem a také propagátorem konceptu GBT. Vyzkoušel jste jej na svých pacientech a uznáváte jeho význam. Co vás přesvědčilo o hodnotném přínosu konceptu GBT?

Vždy podporuji koncepty, jejichž pozitivní účinky jsou patrné v praxi. Jsem pro podporu řešení, která fungují efektivně a přinášejí hmatatelné výhody. To, co mě přesvědčilo u konceptu GBT, je použití minimálně invazivních procedur, které jsou pro pacienta pohodlné, a to, že je současně podporováno důležité vzdělávání a motivace pacienta. Pacienti, kteří shledají profylaktický zákrok příjemným, se mnohem pravděpodobněji dostaví na další návštěvu. Zařízení AIRFLOW má funkci ohřevu vody a systém NO-PAIN, který podstatně snižuje bolestivost u pacienta. Možnost použití různých typů prášku a metod pískování funguje obzvlášť dobře v náročnějších případech, jako například u pacientů s implantáty a náhradami.

S jakými dominantními trendy se setkáváte ve světové parodontologii?

Již několik let se zaměřujeme na co nejméně invazivní a pokud možno nechirurgické metody odstraňování biofilmu a plaku s cílem minimalizovat podráždění a poškození parodontálních tkání. Jsou-li nezbytné chirurgické zákroky, jsem rovněž zastáncem použití minimálně invazivních technik, a to jak v případě regeneračních, tak i resekčních postupů, vč. mukogingivální chirurgie. Jsou dvě školy, které mě dlouhodobě inspirují: německá škola (s odborníky jako je: prof. Markus Hürzeler, prof. Hannes Wachtel, Dr. Wolfgang Boltz a Dr. Otto Zur) a italská škola (prof. Giovanni Zucchelli, prof. Giovan Paolo Pini Prato, Dr. Pierpaolo Cortellini a prof. Maurizio Tonetti).

Kde je podle vašeho názoru hranice mezi kompetencemi praktického zubního lékaře a dentální hygie­nistky a kdy je nezbytný zásah parodontologa?

Většinu parodontálních problémů lze vyřešit pomocí nechirurgických metod. To znamená, že klíčem k úspěchu je dobře provedená fáze sestávající z tzv. deep scalingu, systematického vyčištění parodontálních kapes a odstranění biofilmu a zubního plaku. Tuto práci může odvést tým zubních lékařů a dentálních hygienistek.

Existuje praktický indikátor, který pomáhá při diagnostice, a sice tzv. PSR index neboli „Periodontal Screening and Recording index“. Jde o modifikaci známého parodontologického indexu, kterou by měli používat všichni lékaři. Tento index napomáhá zařadit pacienta do konkrétní skupiny podle toho, zda je u něj nutné jen základní ošetření, nebo již vyžaduje zásah parodontologa. Na škále se označuje: 1) krvácení při sondáži, 2) přítomnost zubního kamene, 3) nález parodontálních kapes hloubky 3,5 mm až 5,5 mm a 4) nález parodontálních kapes hlubších než 6 mm. Předpokládá se, že pro první dvě skupiny pacientů na čtyřbodové škále je dostačující ošetření zubními lékaři bez specializace a je-li hloubka kapes větší než 3,5 mm, vyžaduje již stav pacienta ošetření u specialisty. Výše uvedený index nabízí lepší možnosti v dané oblasti profylaxe a napomáhá dosahovat lepších výsledků.

Čím větší je tedy informovanost pacientů, tím menší je počet náročných případů v důsledku dlouholeté nedbalosti. Nedochází pak ale ke konfliktu mezi profylaxí a ziskovostí?

Na Západě byla onemocnění parodontu obecně hodně pod kontrolou, ale vlny imigrantů statistiky změnily. Například Skandinávie, oblast, kde byla profylaxe na nejvyšší úrovni, byla zaplavena imigranty a tamní situace se tím velmi změnila. Protože se tam prakticky nevyskytovaly těžké případy onemocnění parodontu, nebyly tam žádní specialisté, kteří by byli schopni nově vzniklou situaci řešit. Nyní musí těmto problémům čelit a o mnoha problémech se začít znovu učit.

V primární profylaxi u pacientů s aktivním onemocněním může docházet díky informovanosti ke snížení počtu případů, ale je zde také sekundární profylaxe, která se týká pacientů, kteří se z onemocnění zotavili. V jejich případě je prevence velmi obtížná. Pokud se pacient zotaví z pokročilého onemocnění, usnadňuje nám GBT udržení výsledků ošetření. Potřebujeme ale součinnost pacientů, protože vzhledem k narušení parodontu, a tedy problematickým lokálním podmínkám, je pro ně náročné udržování dobré hygieny v domácím prostředí. Ještě mnoho dalších let se budeme stále setkávat s řadou pacientů s onemocněními parodontu a kazy. Tyto problémy jsou způsobeny nejen rychlým životním stylem, ale také malým povědomím o ústní hygieně v zemích, kde je medicína méně rozvinutá. Zajímavé je, že parodontální problémy se týkají stejnou měrou pacientů s dobrou informovaností o pravidlech hygieny, kteří někdy doporučení dodržují až přehnaně, jako pacientů, kteří nejsou schopni provádět ani základní hygienické postupy.

Jakou strategii by tedy bylo vhodné zaujmout v rámci boje s onemocněním parodontu?

Vezměme si jako příklad komplexní ošetření nekariézních krčkových lézí zahrnujících abfrakci nebo abrazi. Většina zubních lékařů se nyní zabývá funkčními onemocněními. Jedním z praktických Zucchelliho konceptů je, že nejprve musíme najít příčinu problému a poté teprve zkombinovat konzervativní ošetření defektů s chirurgickým krytím recesů. Tento koncept je velice komplikovaný, ale pacientům hodně pomáhá.

Počet pacientů, kteří se zotaví, má vzestupnou tendenci. Výsledkem tohoto ošetření jsou dobře vypadající zuby, neobnažené kořeny a absence hypersenzitivity. Závěr je jasný: přestože se zdá být jeden problém vyřešený, je třeba mít oči nadále otevřené, protože se může objevit problém jiný.

Jaké podmínky by podle vás měly být splněny, aby byla spolupráce mezi pacientem – hygienistkou – zubním lékařem maximálně efektivní? Jak lze v celém procesu hygienické péče dosáhnout úspěchu a následně ji co nejdéle udržovat na uspokojivé úrovni?

Základním předpokladem pro efektivní ošetření je profesionální supragingivální a subgingivální ošetření. Stále častěji se v odborné literatuře také hovoří o přínosu podávání vitamínu D3 a doporučuje jej také Polská stomatologická asociace (Polskie Towarzystwo Stomatologiczne), především pak prof. Marzena Dominiak, která se tomuto tématu věnuje ve svých přednáškách.

Klíčové je základní (nechirurgické) ošetření. Jsem zcela proti provádění fyzikálních ošetření, například laserem, vyplachování kapes, aplikace PerioChipu a ozónu, pokud se nezačne se základním ošetřením. Tyto zákroky doporučuji, ale až ve chvíli, kdy byla předem provedena základní hygienická fáze. A v tomto skvěle funguje koncept GBT.

Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention – international magazine for oral health, Vol. 5, Issue 1/2021.