Když se příroda vysmívá endodontistům – dvě kazuistiky

Procento akcesorních kořenových kanálků se pohybuje mezi 0 a 6 % u horního prvního moláru a mezi 6 a 23 % u prvního dolního moláru.1, 6 Léčba kořenových kanálků (RCT) těchto zubů je vždy výzvou a vyžaduje znalosti, trpělivost a řadu nástrojů a zařízení.

Případ I: Tříkanálkový horní první premolár
Čtyřiatřicetiletý pacient byl na naši kliniku odeslán s mírnými bolestmi způsobenými chronickou periodontitidou zubu 15. Praktický zubní lékař pacienta odeslal, protože nebyl schopen provést RCT. Situační RTG snímky odhalily tři samostatné kořeny u prvního horního pravého premoláru (Obr. 1a – c). Trepanační otvor byl modifikován vrtáčkem s neaktivní pracovní částí a Start-X ultrazvukovou koncovkou č. 1 (DENTSPLY Maillefer). Zpřístupnění distobukálního kanálku jsem začal nástrojem 10.04 Micro-Opener a ProTaper SX (DENTSPLY Maillefer). Opracování kanálku bylo usnadněno koronárním rozšířením ProTaperem S1, S2 a SX-nástroji. Po potvrzení průchodnosti 08.02 K-filem byla pracovní délka potvrzena elektronickým apexlokátorem (iPex, NSK) a kanálek byl opracován nástroji PathFiles (DENTSPLY Maillerfer) při 250 otáčkách za minutu a maximální torzi.

Všechny kanálky byly opracovány nikltitanovými nástroji ProTaper. Poslední nástroj použitý na pracovní délku byl ProTaper F1. V závěru byl použit nástroj ProTaper F2 pro mesiobukální a distobukální kanálky a ProTaper F3 pro palatinální kanálek. Během RCT byl kořenový systém vyplachován množstvím 5% roztoku hypochlornanu sodného, na závěr byl proveden výplach ultrazvukově aktivovaným 40% roztokem kyseliny citronové a 95% etanolem.

Uzávěr kořenového systému byl proveden technikou kontinuální kondenzační vlny s Alpha II a Beta zařízením (B&L Biotech; Obr. 2) a vstup do kořenových kanálků byl uzavřen kompozitem Gradia Flow (GC). Po zaplnění kořenových kanálků byly zhotoveny tři rentgenové snímky: jeden v normální angulaci a dva angulované (obr. 3a – c). Rentgeny jasně ukazují komplexnost kořenového systému a 3D obturace. Zub byl postendodonticky zrekonstruován pomocí Miris 2 (Coltène/Whaledent).

Případ II: Tříkořenový dolní první molár
Dvaadvacetiletý pacient byl na naši kliniku odeslán z důvodu bolestivosti zubů 45 a 46. Jednalo se o celkově zdravého pacienta s mírnou až akutní bolestivostí zubů na poklep. Odesílající lékař byl znepokojen celkovou anatomií. Po zhotovení preoperativního rentgenového snímku (Obr. 4) byl proveden trepanační otvor pomocí vrtáčku Crown Cutter a vrtáčku s neaktivní pracovní částí (KOMET/Gebr. Brasseler). Úprava obrysu kavity byla provedena Start-X-ultrazvukovou koncovkou č. 1 a Muellerovým vrtáčkem č. 3 (Mani, Inc.; obr. 5).

Vstupy do kořenových kanálků byly zkalcifikované, přístup byl získán pomocí nástroje ProTaper SX, který byl veden kartáčovitým pohybem. Opracování kanálků bylo provedeno 10.02 K-Flexofilem (DENTSPLY Maillefer) za pomocí Glyde Gel (DENTSPLY Maillefer). Průchodnost byla ověřena PathFily a kanálky byly opracovány za použití ProTaper Systému (DENTSPLY Maillerfer). Po apikálním tvarování byly čtyři kanálky opracovány nástrojem ProTaper F3 s irigací 5% roztokem hypochlornanu sodného. Finální výplach byl proveden ultrazvukově aktivovaným 5% roztokem hypochloridu sodného, 40% roztokem kyseliny citronové a 95% etanolem. Kořenová výplň byla zhotovena pomocí Alpha II a Beta zařízení za použití techniky kontinuální kondenzační vlny a vstup do kořenových kanálků byl uzavřen kompozitem (Gradia Flow; Obr. 6).

Zub byl postendodonticky zrekonstruován pomocí čepu vyztuženého skelnými vlákny a kompozita (Core-X Flow a Ceram-X Duo, DENTSPLY DeTrey) a byl zhotoven pooperační RTG snímek (Obr. 7).

Závěr
Když čelíme takovým výzvám, musíme mít trpělivost a zvědavost, abychom objevili skrytá tajemství kořenového systému. Po vyčištění dřeňové dutiny můžeme postupovat směrem k foramen apicale, abychom docílili endodontického cíle: vyčistit, opracovat a zaplnit 3D prostor kořenového kanálku nejlépe, jak můžeme.