Okluze a temporomandibulární kloub versus celkové tělesné zdraví – klinické důkazy a mechanizmus podceňovaného vztahu

V tomto článku jsou, s odkazem na vzájemně posuzované články, prozkoumávány vztahy mezi okluzí/stavem TMK a celkovým tělesným zdravím. Je zde také navržena koncepční teorie, která by mohla tento mechanizmus vysvětlit.

TMK a myofasciální bolest
Okluze je vztah mezi zuby horní a dolní čelisti při vzájemném kontaktu.1 TMK je čelistní kloub, který je jedinečný tím, že je jediným oboustranným kloubem, který kříží středovou linii.2 Jelikož si léčba onemocnění zubů klade za cíl dosažení harmonie v celém stomatognátním systému, lze zuby považovat doslova za sadu převodů zakotvených v kosti, zatímco horní a dolní čelist jsou k sobě vzájemně připojeny skrze TMK.3

Příčiny poruch TMK lze rozdělit do pěti kategorií: dentální, úrazy, životní návyky, stresující sociální situace a emoční faktory.4 Úraz může být ve formě tzv. „whiplash“ poranění („bičové trauma“, poranění, které vzniká při prudkém, nečekaném pohybu hlavy vlivem vnějšího nárazu – pozn. překl.), působení tahu nebo úderu do hlavy, obličeje nebo čelisti.4 Bylo také prokázáno, že k významnému poškození TMK může dojít následkem hyperextenze krční páteře.5 Co se týče životních návyků, bývá uváděno špatné držení těla, špatná ergonomie při práci, orální a dětské zlozvyky, ale i špatné stravovací návyky a namáhavé činnosti, jako zvedání těžkých břemen.4

Myofasciální bolest vycházející z hyperalgických spouštěcích bodů v kosterním svalu a fascii má typický charakter přetrvávající regionální bolesti.6 Myofasciální složka je obvykle považována za součást bolestivých syndromů týkajících se TMK. Spouštěcí body ve žvýkacích svalech vznikají pravděpodobně malokluzí, posunem a habituálními parafunkcemi čelistí, abnormálním postavením hlavy a krku, nebo úrazem.6

Vztah mezi TMK a celkovým tělesným zdravím
Vztahem mezi okluzí a TMK a celkovým tělesným zdravím se zabývalo několik studií. Kromě jiného bylo zjištěno, že léze ve žvýkacích svalech nebo dentoalveolárních vazech mohou narušit vizuální stabilitu a dají tak vzniknout posturální nerovnováze.7 Na střed těžiště má také vliv pozice a činnost dolní čelisti.8, 9

Dentální okluze bývá u starších lidí dávána do souvislosti se sníženou silou dolních končetin, pohyblivostí a rovnováhou.10 Ukázalo se, že při vytváření adekvátního posturálního reflexu hraje důležitou roli řádně fungující okluze u přirozených nebo umělých zubů.10 Podskupiny stavů celkového tělesného zdraví souvisejících s TMK je možné rozdělit do následujících tří kategorií:

1.Synchronizace svalů hlavy a čelistních svalů s dalšími svaly
Z důvodu udržení správného držení těla je nezbytná systematická synchronizace svalů hlavy a čelistních svalů s dalšími svaly těla. Funkční propojení stomatognátního systému s krčními svaly je dobře známé. Pacienti trpící poruchami okluze nebo TMK často zmiňují dysfunkci a bolest krčních svalů.12, 13 Nerovnováha v činnosti sternokleidomastoidního svalu, která často způsobuje bolest šíje, může být vyvolána jednostrannou ztrátou opory okluze.14

Byl také vypočten biomechanický dopad na krční obratle při žvýkání, který potvrdil, že vertikální okluzální změna může ovlivnit rozložení napětí v oblasti krční páteře.15 Byly zjištěny rovněž možné vztahy mezi asymetrií trupu a krční páteře a symetrií obličeje.16 Například bylo zjištěno, že při orientaci hlavy ve frontální rovině je nejdůležitější zraková kontrola.16 Předpokládá se také vztah mezi okluzí a řízením držení těla.17

2.TMK a stabilita těla
Stav okluze a TMK má vliv na stabilitu těla. Postoj stojícího člověka je relativně nestabilní. Udržení pozice ve stoje proto souvisí s kolísáním centra těžiště, které je řízeno informacemi zrakového vnímání, třemi polokruhovými kanály a antigravitačními svaly.18

Bylo naznačeno, že okluze a pozice hlavy mají vliv na střed těžiště, což vede v případě abnormálního stavu ke zvýšenému riziku pádu.19 Špatná nebo chybějící okluze může v tomto směru snížit propriorecepci, která brání řádné stabilitě držení hlavy.7 Předpokládá se, že ztráta zubů je rizikovým faktorem pro nestabilitu postoje.20 Fyziologicky řídí pohyby dolní čelisti a koordinují funkci žvýkání mechanické receptory v parodontální membráně,21 a to souvisí s motorickými funkcemi krčních svalů.22

Experimentálně byly zkoumány výkyvy ve středu těžiště způsobené změnou oblasti okluzálních kontaktů, a výsledky potvrdily, že okluzální kontakty ovlivňují kolísání těžiště a že je v tomto směru zásadní vyhovující okluze s rovnoměrně rozloženými okluzálními kontakty v laterálním úseku.23

3.TMK a fyzická výkonnost
Stav TMK může ovlivňovat fyzickou výkonnost. Trenéři sportovcům často radí, aby při soutěžích za účelem zvýšení motorické výkonnosti používali okluzní dlahy nebo chrániče.24 Bylo také zjištěno, že správné zatnutí zubů hraje důležitou roli ve zlepšení fyzické výkonnosti.25

Byl zkoumán vztah mezi přítomností okludující náhrady u bezzubých objektů a jejich způsobilostí pro tělesná cvičení, a bylo vyvozeno, že rekonstrukce okluze má význam nejen pro obnovu funkce žvýkání, ale také pro udržení fyzické zdatnosti.26

Mechanizmus vztahu mezi TMK a celkovým tělesným zdravím z myofasciálního pohledu
První hypotézou, kterou se tento článek zabývá je to, že TMK a další části těla jsou propojeny skrze fascie, které jsou spojovacími prvky mezi různými anatomickými strukturami,27 velice podobnými trojrozměrné síti rozšířené po celém těle.28, 29 Tato síť se napíná kontrakcí podložních svalů a na poměrně velkou vzdálenost přenáší napětí.30, 31

Fasciální tkáně jsou uspořádány vertikálně, od hlavy k prstům na nohou, a tělo křižují čtyři navzájem propojené příčné fasciální roviny. Proto může dojít k poranění jedné části těla a bolest a dysfunkce se může objevit kdekoli na těle.32

Mechanizmus zakládající se na energii qi (čchi) a meridiánech
Druhá hypotéza je ta, že TMK a další části těla jsou propojeny skrze systém meridiánů, který je tvořen fasciemi.

Podle tradic se věří tomu, že akupunkturní dráhy – meridiány tvoří po celém těle síť, která vzájemně propojuje periferní tkáně.33 Studie, které se snažily z hlediska západních kultur pochopit akupunkturní body/systém meridiánů, se zaměřily především na identifikaci odlišných histologických vlastností, které odlišují akupunkturní body od okolních tkání.34 To, co mají meridiány histologicky a anatomicky společné, je intermuskulární nebo intramuskulární volná pojivová tkáň (fascie).

Starověké texty zabývající se akupunkturou obsahují mnoho odkazů na „tučné, mastné membrány, fascie a systémy pojivových membrán“ skrze které se podle čínské medicíny šíří energie qi (čchi).35 Co se týče propojení pojivových tkání, někteří autoři se domnívají, že mezi akupunkturními meridiány, které jsou povětšinou umístěny podél fasciálních rovin mezi svaly, nebo mezi svalem a kostí a kostí nebo šlachou, a pojivovými tkáněmi může existovat určité propojení.34, 35

Na základě experimentálních důkazů vznikla hypotéza, že lze síť meridiánů považovat za zpodobnění sítě intersticiálních pojivových tkání. Tyto závěry jsou podepřeny snímky z ultrazvuku zachycujícími u člověka roviny rozštěpení pojivových tkání v místech akupunkturních bodů.34 Spíše než sledování akupunkturních bodů coby samostatných subjektů, byla navržena teorie, že by tyto body mohly v síti pojivových tkání prostupujících celým tělem odpovídat místům jejich sbíhání, podobných dálničním křižovatkám v síti silnic první a druhé třídy.34

Souvislost mezi spouštěcími a aku ími body
Navzdory časovému odstupu dvou tisíciletí sdílí při léčbě bolestivých onemocnění tradice akupunktury a léčby myofasciální bolesti základní podobnosti.36 Současné studie naznačují podstatné anatomické, klinické a fyziologické překrývání se myofaciálních spouštěcích bodů a bodů akupunkturních.36 Analogie mezi spouštěcími a akupunkturními body je diskutována od roku 1977,37 kdy bylo při léčbě bolestivých onemocnění zaznamenáno, že 100 % anatomických a 71 % klinických bolestí odpovídá myofasciálním spouštěcím bodům a akupunkturním bodům.

Bylo také zmiňováno množství podobností mezi nimi. Dvě struktury mají podobné umístění a k léčbě bolesti se v každém bodě používají jehly. Bolest spojená s lokálními záškuby ve spouštěcích bodech je podobná podráždění energie qi (čchi), a zmiňovaná bolest vyvolaná působením jehly ve spouštěcích bodech je podobná pocitům šířícím se po meridiánech.

Bylo nicméně zdůrazněno, že akupunkturní body umístěné ve spouštěcích bodech nejsou lékaři věnujícími se akupunktuře často používány a nemají stejné klinické indikace jako léčba pomocí spouštěcích bodů.38 Dále bylo argumentováno tím, že tvrzení ohledně 71 % shody mezi akupunkturními a spouštěcími body 37 je koncepčně nemožné.

Navíc, odložíme-li stranou tento koncepční problém, s léčbou bolesti nesouvisí více než 40 % akupunkturních bodů, ale spíše s ní skutečně souvisí pouze zhruba 18 až 19 % bodů.39 Souvislost mezi spouštěcími body a body akupunkturními je zjevně potřeba v budoucnu dále zkoumat.

Navrhovaná teorie fasciálního propojení může na základě buď myofasciálního spouštění nebo systému qi (čchi) a meridiánů a nebo kombinace obojího, vysvětlit funkční propojení mezi okluzí/TMK a dalšími částmi těla. Okluze by proto měla být rekonstruována a udržována v normálním stavu, přičemž příčiny poškození stavu TMK by měly být, ve snaze obnovit přirozený stav, léčeny.

Poznámka redakce: Tento článek je shrnutím dvou článků nedávno vydaných v časopise Journal of Alternative and Complementary Medicine 17 (2011): 995–1000 & 1119–24. Úplný seznam použité literatury je k dispozici u autorů.