DT News - Czech Republic and Slovakia - Nekosmetická stomatologie – Jste připraveni zmenšit svoji závislost na keramických náhradách?

Search Dental Tribune

Nekosmetická stomatologie – Jste připraveni zmenšit svoji závislost na keramických náhradách?

Dr Michael Zuk, Kanada

Dr Michael Zuk, Kanada

St. 20 března 2013

uložit

„Je čas přijmout výraznou změnu ve filozofii…“ Zatímco existuje pouze několik příležitostných odkazů týkajících se obav z nadužívání keramických náhrad, existuje v odborných stomatologických publikacích mnoho článků chlubících se rekonstrukcemi zubů před a po, které byly z mého pohledu vyhovující i před nákladným zákrokem. Nebudu tvrdit, že neexistují lidé, kteří mají skutečně nepříznivý vzhled úsměvu a kteří mohou značně těžit z kosmetické stomatologie, ale až příliš často se právě zuby stávají snadnou obětí lidí s narušeným vnímáním vlastního tělesného vzhledu. 

Pro tuto poruchu jsem použil vymyšlený termín „úsměvorexie“, která, zdá se, postihuje více než jiné především mladé atraktivní ženy. Otevřete-li stránky jakéhokoli časopisu vydávaného Americkou asociací pro kosmetickou stomatologii, zcela nepochybně naleznete minimálně jednu až dvě takovéto pacientky s rozsáhlým ošetřením pomocí fazet, kterému by se dalo v případě nestranného odborného poradenství snadno vyhnout. Problém je, že příliš mnoho stomatologů zasvětilo své životy čistě kosmetické stomatologii, která je často založena na použití keramiky coby všeléku.

Smutné je, že mnoho kosmetických stomatologů považovaných za špičky v oboru používá svoji dobrou pověst jako licenci k vrtání. Pokud si chce stomatologická profese udržet svoji úroveň bezúhonnosti, je na čase přijmout významnou změnu ve filozofii. Údržba rtů pro záchovnou kosmetickou stomatologii nic neznamená. V případě provozování skutečné „nekosmetické stomatologie“ musí zubní lékař odstoupit od keramiky a využívat k rekonstrukcím opotřebených hran zubů kompozita v kombinaci s ortodontickou léčbou upravující postavení zubů.

Tento způsob ošetření nemusí být nerentabilní. Nemusí být určen pouze pro ty nejjednodušší případy – ve skutečnosti lze takto na vysoké úrovni řešit velmi složité případy, spolupracuje-li vzájemně více oborů stomatologie. Spolupráce specialistů může být jednou z alternativ, ale u pacientů s omezeným rozpočtem nebo v obtížně dostupných oblastech, může za zlomek nákladů nabídnout srovnatelné výsledky i všeobecný stomatolog školený v moderních metodách ošetření.

Za málo peněz hodně muziky – krátkodobější ortodoncie (STO)
Pojďme rovnou k věci: jste-li všeobecný stomatolog a chcete-li obohatit svoji praxi o řadu nových možností, směle nahlédněte do říše moderních krátkodobějších rovnátek. Říkám konkrétně „krátkodobějších“, protože se musíte neustále pokoušet dosáhnout cíle co rychleji, neboť lidé nenávidí nošení rovnátek a snímatelné aparátky jsou často příliš pomalým řešením nebo neposkytují lékaři dostatečnou kontrolu nad posuny zubů.

Existuje mnoho zubních lékařů, kteří podporují STO, ale já jsem si vyvinul svůj vlastní systém ještě předtím, než jsem slyšel o všech jiných, takže mám v lecčem jiné nápady. Upřímně řečeno, vyrovnání a srovnání jednoduchých ortodontických případů je snadné a naučíte se mu i jen na krátkých kurzech, které lékaři (Dr. Swain, Dr. Barr nebo Dr. De Paul) vedou, zdá se, velmi dobře. Raději bych zůstal na okraji i těchto tvůrců trendů a nabídl svůj vymykající se pohled na věc v méně podnikavém duchu.

U takto oblíbených kurzů, jakými kurzy STO zajisté jsou, je nicméně určitý potenciál pro zneužití zubními lékaři, kteří sice mají víkendový kurz, ale žádné jiné odborné školení v ortodoncii. Zatímco já bych raději viděl zubní lékaře dělat více ortodoncie než fazetování, jsou obavy ortodontistů z ortodoncie prováděné všeobecnými zubními lékaři částečně omluveny.

Při absolvování kurzů společně s ortodontisty a četbě jejich časopisů je zřejmé, že se zde vyskytují negativní postoje vůči všeobecným stomatologům, kteří se odvažují používat u svých pacientů rovnátka. Mám pocit, že sjednocení profese by bylo příznivou koncepcí, ale poté co jsem ve svém okolí zažil extrémní míru záškodnictví, odkazuji se na ni méně než v minulosti. Někteří další všeobecní stomatologové zmiňují podobné problémy (na on-line fórech) s ochranou rajónu související právě s ortodoncií.

V jednom článku byl nedávno pro popis ortodoncie použit termín „křehká věda“, a já určitě souhlasím s tím, že je obtížné prohlásit, právě ortodontisté znají ten „správný způsob, jak srovnat zuby“, protože jen málo z nich se dokáže na něčem shodnout. Skutečnost je taková, že školy myšlenek v ortodoncii jsou tak polarizované, jako svatá válka mezi lékaři věřícími myo-centrickým a centrickým vztahům čelistí.

Například použití Herbstova aparátku nutí TMK k posunu dopředu ve snaze napravit nevyhovující polohu dolní čelisti. Je to, jako by někdo stál na špičkách nohou, aby byl vyšší. Zatímco v praxi je tento postup běžný, jsou ortodontisté, kteří by tuto techniku nikdy nepoužili na svých vlastních dětech nebo vnoučatech. Studie se vždy brání závěrům s odkazem na dlouhodobé údaje, ale toto zařízení se používá již 100 let. Dolní čelisti nejsou stimulovány k růstu a pacienti mohou držet jednoduše čelist vpředu v klešťovém skusu, aby se zbavili svých nepohodlných rovnátek.

„Vím, že všichni kosmetičtí stomatologové NEJSOU fazetovacími nacisty,…“

Ortognátní chirurgie může být v některých případech používána příliš často a v některých naopak příliš zřídka. Použití TAD (provizorního kotevního aparátku), zdá se, nabízí určité přísliby, a zatímco stomatochirurgovi se může zdát náročné trápit se s jeho umístěním, všeobecný stomatolog jej může být schopen umístit jen s malými nesnázemi. Ortodontisté se často třesou při pomyšlení na použití jehly (stejně jako já v době studií), takže když pacient zamíří k stomatochirurgovi, cena stoupá.

PŘEDPOJATOST: Zvláštní tendence nebo sklon, zejména pak takový, který brání nezaujatým úvahám nad otázkou; předsudky

Takže tento článek je samozřejmě zaujatý stran rozšířených dovedností všeobecných stomatologů, ale respektuji potřebu nastoupit do boje v podobě ošetření a vzdát se, pokud to případ vyžaduje. V podstatě nepovažuji za dostatečné vzít zavděk jakýmkoli nesmyslem od specialistů, kteří chtějí všeobecným stomatologům diktovat, co mohou a co nemohou dělat. Pokud se vám moje myšlenky nelíbí, máte smůlu, protože ani já nemohu kontrolovat vaše myšlenky. Nechci ztrácet svůj čas odůvodňováním něčeho, co jsem se rozhodl dělat, a pokud absolvuji kurz spolu s ortodontistou, který prohlašuje, že tedy začne dělat výplně a extrakce, považuji to za skvělé – mohu mít příležitost získat partnera.

Při takovém nadšení, jaké pociťuji já v případě STO, si myslím, že je dvoudenní kurz pouze malou ochutnávkou toho, co potřebujete vědět. Je to jako absolvovat dvoudenní kurz sebeobrany a pak si myslet, že umíte něco od všech bojových umění. Problém není v tom, co se naučíte, ale případy se kterými se setkáte, jsou ve skutečnosti mnohem složitější, než si uvědomujete (budete zklamáni!). MUSÍTE absolvovat ucelený ortodontický kurz, jako je ten vedený Dr. Richardem Littem, a byli byste blázni, pokud byste neabsolvovali také sérii kurzů na téma rehabilitace dutiny ústní od Dr. Franka Speara nebo Dr. Johna Koise.

Ortodoncie se u dospělých týká rekonstrukce celých úst a ošetření opotřebovaného chrupu je příliš důležité, než aby bylo opomíjeno. V zásadě jsou teď ortodontisté v náročné době, kdy se pokoušejí léčit dospělé s opotřebovaným chrupem, což já považuji za velmi dobré útočiště pro lékaře, kteří jsou připraveni investovat do školení z dalších oborů stomatologie.

Viděl jsem ortodontistu pokoušejícího se léčit stav pokročilého opotřebení aparátkem přes celá ústa a výsledek byl naprosto špatný. Namísto ponechání prostoru pro výplňový materiál lékař posunul krátké zuby na takové místo, jako by byly plné velikosti, takže když jsme chtěli prodloužit opotřebené řezáky, byl výsledkem distálně otevřený skus. Jednodušším způsobem, jak tento případ řešit by bývalo bylo před zahájením ortodontické léčby dostavět zuby z kompozita.

Kosmetičtí stomatologové mají tendenci všechno fazetovat. Zuby fazetami i rovnají, protože tvrdí, že úprava fixním ortodontickým aparátkem trvá tři až čtyři roky. Fazetují zuby, aby zbavili vrásek a bolestí hlavy. Fazetují zuby, aby je vybělili a srovnali. Fazetují zuby, protože se staré fazety zlomily. Přehnané délky ošetření rovnátky jsou často lživé, a je třeba povědomí o nich co nejdříve změnit a zastavit tak jejich současné zneužívání. Kosmetičtí stomatologové potřebují přeprogramovat, aby získali odstup a vyčistili si hlavy. A ortodontisté potřebují dát alespoň trochu volné pole svým spolupracujícím všeobecným stomatologům, kteří chtějí nabízet něco málo z ortodoncie. Chytří udržují pozitivní vztah a často vysledují nárůst pacientů získaných na doporučení stomatologa poskytujícího základní péči. Vím, že všichni kosmetičtí stomatologové NEJSOU fazetovacími nacisty, a NE VŠICHNI ortodontisté říkají pacientům, že ortodoncie prováděná všeobecnými stomatology způsobuje resorpci kořene.

Mým návrhem na rozbití estetické posedlosti je „kosmetický detox“, který je však velmi obtížný, pokud jste své vzdělání zaměřili na estetickou stomatologii. Nejjednodušším způsobem, jak to udělat, je odebrat keramické fazety z nabídky již ve fázi plánování ošetření. Kompozitní pryskyřice s ortodontickou léčbou lze použít konzervativnějším způsobem a poskytnete tak téměř úplné středně až dlouhodobé řešení.

Jakmile budete lpět pouze na jedné sérii vzdělávacích programů, začnete shromažďovat předsudky, které deformují vaše myšlení. Zjistíte, že názory ve stomatologické profesi jsou tak různorodé, jako náboženství a politické přesvědčení v rámci celého světa. Zastánci různých filozofií mohou být velice přesvědčiví, ale myslím si, že každý lékař by měl mít odstup a vytvořit si vlastní filozofii, která klade na první místo pacienta.

V případě průměrného pacienta to znamená, že nabídnete rychlé, cenově dostupné, reverzibilní a konzervativní ošetření. Na přesvědčování lidí o tom, že jsou fazety lepší, než skutečné zuby, byly vynaloženy miliony. Jsem proti tomu. Keramika není tak dobrá jako zdravá sklovina, ani teď ani nikdy jindy. Samozřejmě, je to materiál, který má svůj účel, ale často se používá jen za účelem naplnění kapes stomatologů.

Takže, abych zrekapituloval tento přístup k poskytování péče, navrhuji absolvovat STO kurz v jednom ze dvou šestiměsíčních programů, doplnit jej o kompletní ortodontický program (ideálně vedený ortodontistou, který vyučuje postgraduální studenty), absolvovat program na téma rekonstrukce celých úst (nebo minimálně opotřebených prvků chrupu), a poté, chcete-li, můžete absolvovat ještě kurz kompozitních technik.

Osobně nemám příliš v oblibě speciální kompozita, protože moji pacienti nemají lupu ani nechtějí platit dvojnásobek za pokrokovou mikroskopickou estetiku. Co pacienti nenávidí, jsou kompozita, která se odlamují/zabarvují. To mě vede k používání Clerafil AP-X PLT (Kuraray – zatím mi za reklamu neplatí!). Připevnění kompozita z volné ruky je nejlepším způsobem, jak být schopen sledovat obrysy zubů, takže myšlenka voskové modelace je zbytečná, zvláště pak pokud bude vhodná ortodontická léčba.

Zdá se mi, že odstín XL Clearfil má chameleon efekt, který funguje u většiny odstínů zubů. Pokud je žádoucí světlejší odstín, lze využít techniku cut-back a upravit tak výsledný vzhled pomocí jiného odstínu/materiálu, jako například 3M Supreme (3M ESPE).

Podle mého přezkumu literatury s klinickými zprávami je tato značka kompozita v klinické užití zvláště stabilní a mám těžko rekonstruovatelné případy, které i po pěti letech služby stále ještě drží. Kompozitum se moc dobře neleští, takže jsem začal jako konečnou glazuru používat G-Coat, zejména pak u kuřáků. Pacientovi jednoduše vysvětlím, že když se mu výplň zlomí, je na ni 50procentní záruka po dobu prvních 12 měsíců, nezávisle na tom, jak ke zlomení došlo.

V případě ortodontické léčby byste měli, jak již bylo zmíněno výše, ještě před umístěním aparátku zkusit dostavět všechny opotřebené zuby. Protože budete schopni zuby posunout trojrozměrně, jednoduše zuby dostavíte do plné velikosti a pak se přesunete přímo k ortodontickému registrátu. Okluze by měla být ponechána „vysoká“ a dokončena pomocí ortodontického aparátku.

Dalším hendikepem, který, zdá se, paralyzuje některé zubní lékaře, je změna vertikálního rozměru (VDO). Pokud pacient netrpí svalovými problémy a bolestmi hlavy, nemusí je být nutné posunovat pomocí dlah a zkoušet tak provést změnu skusu. Může být dostatečné i bez artikulátoru se jednoduše podívat, jaký by měla efekt rekonstrukce skloviny a uvážit, jak by výsledek ovlivnila ortodontická léčba. Mírně hluboký překus a mírně omezený pohyb dolní čelisti se zdá být podle většiny odborných škol žádoucí.

Kosmetické vzdělání se skutečně dostává do hry až v případě narušené incize, proporcí zubů nebo plnějších oblouků. Tvar oblouku po ortodontické léčbě je obvykle velmi příznivý a napodobuje techniku vrstvení keramiky na labiální plošky špičáků. Termín pro toto se mi vytratil z paměti, protože mám sklon vyhýbat se kurzům, které prosazují použití keramiky.

Když jsem se zúčastnil UCLA Aesthetic Continuum, Dr. Jimmy Eubank chvíli hovořil o případu dospívající pacientky, která měla zuby zdeformované objemnými fazetami. Byl nucen ošetření jejích zubů upravit, ale pacientka byla kompromitována po zbytek života. Jako stomatologové jsme vystaveni mnoha prodejním prezentacím převlečeným za kurzy a jen zřídka se dozvíme pravdu. Pravda je taková, že stomatologie není jednoduchá a absolvování jednoho víkendového kurzu nestačí. Žádný guru vám neřekne vše, co potřebujete vědět.

Na nedávném kurzu na téma estetiky frontálních zubů vedeném Dr. Geraldem Chichem v Seattle Study Club, jsem byl donucen na plastových zubech udělat preparaci pro několik fazet. Zápach pálícího se plastu mi připomněl dentální školu, což mi dodalo smíšené pocity. Vzal jsem za své myšlenky týkající se doplňkových kosmetických postupů a použití minimální redukce, pokud se již rozhodnu použít keramiku. Připevňování na sklovinu, místo na dentin, se přece jen zdá být lepším plánem. (Dal jsem také Dr. Chichemu několik fotografií zkaženého moláru Johna Lennona a on se podělil se mnou o to, že měl originální fotografii tohoto „Brouka“, která se ztratila při hurikánu Katrina – doufám, že brzy najde kopii!)

„… trh se posouvá směrem k zubním lékařům, kteří jsou připraveni slučovat své vzdělání.“

Jako jeden z prvních stomatologů, který kombinuje koncepce STO s pokrokovým plánováním ošetření opotřebeného chrupu, mohu upřímně říci, že pokud můžete odložit stranou používání keramických fazet a nahradit je některým ze způsobů ošetření zmiňovaných v tomto článku, najdete nakonec cestu zpět k použití keramiky s lepší empatií k potřebám pacientů. Veřejnost je stále vzdělanější a trh se posouvá směrem k zubním lékařům, kteří jsou připraveni slučovat své vzdělání.

Jak by řekl můj britský kolega Dr. Martin Kelleher, který přednáší na téma „nemoc zvaná fazetování“, než uděláte něco nevratného, vyzkoušejte si to nejdřív na své dceři.

Rád bych dodal, že svým pacientům dlužíte učit se z toho nejlepšího v této profesi, a mezioborové další vzdělávání může být nejlepší investicí, jakou můžete ve své stomatologické praxi udělat.

Autor:
Dr. Michael Zuk je autorem knihy Confessions of a Former Cosmetic Dentist (Zpověď bývalého kosmetického stomatologa). Jako konzultant několika marketingových programů, včetně HighSpeed Braces.org a KillerToothache.com, si tento stomatolog vytváří unikátní prostory pro alternativy modelu práce založené na fazetách. Lze jej kontaktovat na drz@bowerdental.com. 

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement