Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Skloionomerní pečetidla fisur k proaktivní intervenci

By Dr. Fay Goldstep, Kanada
March 29, 2021

Okluzní kaz a jeho důsledky mají velký dopad na zdraví zubů. Zubní kaz je považován za celosvětově nejčastější chronické dětské onemocnění,1 a jeho následky ovlivňují lidi po celý zbytek jejich života. Moláry a premoláry jsou zranitelné, a to zejména během fáze jejich prořezávání. Hluboké jamky a rýhy vytváří ideální prostředí pro bakterie, které jim umožňuje prosperovat, štěpit sacharidy a vytvářet kyseliny. To vede k demineralizaci citlivých nezralých povrchů zubů.

Proč pečetit jamky a rýhy?

Nejúčinnějším způsobem, jak zabránit vzniku kazu v jamkách a rýhách, je pečetění zranitelných povrchů zubů před kariogenními bakteriemi a fermentovatelnými sacharidy ulpívajícími na zubech při žvýkání. Toho lze nejlépe dosáhnout vytvořením fyzické bariéry v podobě pečetění jamek a rýh.2

Zubní lékaři se řadu let pokoušeli nalézt konzervativní, minimálně invazivní způsoby ošetření oblastí jamek a rýh. V roce 1955 Dr. Buonocore navrhl, že by bylo možné zabránit vzniku kazu pečetěním jamek a rýh, a to prostřednictvím bondovaného pryskyřičného materiálu. Vhodné materiály však byly k dispozici až později a Dr. Buonocore následně v roce 1967 vydal další článek na téma použití pečetidel jamek a rýh.3

První stálé moláry jsou základním kamenem ve vývoji dospělého chrupu. Je velmi obtížné udržet částečně prořezaný první stálý molár bez kazu v průběhu jeho eruptivní fáze. K jeho úplnému prořezání a zařazení do okluze s ostatními již prořezanými zuby v oblouku bývá zapotřebí 12 až 18 měsíců (premoláry potřebují k dosažení plné okluzální výšky jen 3 až 6 měsíců).4 Menší výška prvního moláru po tuto delší dobu znamená, že zub je obvykle níže, než kam za normálních okolností dosáhne zubní kartáček, ledaže by pacient vynakládal na dosažení kontaktu opravdu velké úsilí, a to není u malého dítěte pravděpodobné. Okluzální povrch prvního stálého moláru je proto zřídkakdy důkladně vyčištěn a je často pokryt plakem a zbytky jídla v prostředí s nízkým pH.5 To se dále zhoršuje, pokud zub zůstává dlouhou dobu pod operkulem. Tyto faktory vedou k prořezávání zubu, jehož okluzální ploška může být již v době jeho erupce postižena kazem.5

Jaké materiály používat

Mezi požadavky kladené na pečeticí materiály jamek a rýh patří zapečetění inkriminované oblasti, zajištění odolnosti povrchu zubu vůči kazu a snadné použití.6 Důkazy ohledně účinnosti pečetidel při redukci incidence okluzálního kazu jsou zcela nepopiratelné.7 Nejčastěji používaným pečeticím materiálem je kompozitní pryskyřice. Ta pečetí jamky a rýhy mikromechanickou formou. Mikromechanická retence vzniká díky pryskyřičným výběžkům po předchozím naleptání skloviny. Tyto výběžky se však mohou snadno poškodit při kontaminaci slinami, což může vést k eventuálnímu selhání pryskyřičného pečetidla.8 Skloionomerní (GI) pečeticí materiál je hydrofilní, není tudíž tolik citlivý na vlhkost jako hydrofobní pryskyřičný materiál a tím nabízí alternativní formu ošetření v případě vlhkých podmínek, které v dutině ústní panují.9

Pryskyřičná pečetidla mají vyšší retenci k povrchu jamek a rýh než GI pečetidla. U pečetidel na bázi pryskyřice však bylo prokázáno, že po ztrátě retence ztrácejí téměř veškerý svůj ochranný účinek.10, 11 V kontrastu s pryskyřičnými pečetidly jsou ta skloionomerní (GI), jejichž část zůstává vždy zachována, a to i při klinicky prokazatelném úplném nebo částečném odloučení materiálu. GI materiál totiž zůstává ve hloubce fisury, neboť se chemicky váže k povrchu zubu a pečeticí účinek díky tomu zůstává zachován.6 Zbývající materiál vytváří bariéru vůči bakteriím a podporuje remineralizaci prostřednictvím uvolňování fluoridových iontů.10, 11

Většina studií použila retenci pečetidla jako koncový bod pro vyhodnocení jeho účinnosti. Navíc řada studií předpokládala, že hlavním kritériem pro účinnou prevenci kazu a klinickou úspěšnost je pouze zcela intaktní a neporušené pečetidlo (na rozdíl od zcela nebo částečně uvolněného),12 avšak systematické přehledy neprokázaly, že by byla míra retence pečetidla platným prediktorem klinických výsledků.12 Retence pečetidla by se proto neměla používat k posouzení jeho úspěšnosti v prevenci zubního kazu.

Podle dvou nezávislých systematických přehledů nevykazovala ani pryskyřičná ani GI pečetidla lepší výsledky v prevenci zubního kazu u dětí.10, 11 Vlastní volba pečetidla bude proto spíše záviset na snadnosti jeho použití, možnosti kontroly nad vlhkostí a compliance pacienta neboli jeho ochota ke spolupráci.13

Hydrofobní pryskyřičná pečetidla nejsou nejlepším řešením pro pečetění prvních stálých molárů, neboť ta jsou po delší dobu jen částečně prořezána a navíc nelze u nich zajistit dokonale suché pracovní pole a tudíž ani docílit adekvátní izolace.5 Navíc bylo prokázáno, že nesprávně nanesená pryskyřičná pečetidla nemusí mít dokonalý okrajový uzávěr a proto mohou umožnit vznik kazu, který je pod nedokonale těsnícím pečetidlem nezjistitelný.14 To je také důvod, proč mnozí zubní lékaři přestali pryskyřičná pečetidla fisur používat: příliš mnoho překvapení při otevření kariézních lézí pod netěsnícími pryskyřičnými pečetidly a nálezy velmi rozsáhlých kariézních lézí, které zůstaly dlouhou dobu nepovšimnuté a tudíž neošetřené.

Kromě toho, překrytím nezralého, nedostatečně mineralizovaného povrchu zubu pryskyřičným pečetidlem se zabrání kontaktu fluoridu, vápníku, fosfátu a jiných minerálů ze slin s povrchem zubu a jeho mineralizaci.5 Sklovina potřebuje k dosažení své plné maturace (neboli zrání) téměř tři roky. Během této doby není sklovina zcela vyzrálá a je tudíž při nízkém pH citlivější na demineralizaci.15

Výhody GI pečetidel fisur

GI pečetidla vynikají nad pryskyřičnými několika hlavními výhodami, a to především u částečně prořezaných zubů:5

  1. GI pečetidla jsou hydrofilní, takže se mohou chemicky vázat na strukturu zubu i ve vlhkém prostředí. To je zvláště přínosné při nanášení pečetidel u malých dětí, kde může být díky poloze zubu a/nebo chování dítěte problematická izolace. Pryskyřičná pečetidla se vážou na hmotu zubu pouze mechanicky, takže vyžadují naprosto suché, izolované prostředí.
  2. GI pečetidla uvolňují a doplňují fluoridy. Pryskyřičná pečetidla pouze vytváří mechanickou bariéru vůči bakteriální infiltraci, zatímco GI pečetidla nejenže obdobnou bariéru vytváří, ale navíc dle potřeby uvolňují a uchovávají fluoridové ionty. GI pečetidla se k povrchu skloviny a dentinu váží iontovou a polární vazbou.16 Vznikne tak těsný kontakt a zároveň dojde k výměně fluoridových iontů s hydroxylovými ionty v přilehlém sklovinném hydroxyapatitu, za vzniku fluoroapatitu, který je pevnější a odolnější vůči kyselinám (obr. 1).
  3. GI pečetidla umožňují snadnou difúzi vápenatých a fosfátových iontů (kromě fluoridových iontů) ze slin do zubu. To pomáhá dosáhnout rychlejší a úplnější mineralizace a maturace (zrání) sklovinného povrchu. Pryskyřičná pečetidla představují pevný materiál, který sice zub zapečetí, avšak neumožňuje jakoukoliv iontovou výměnu minerálů. GI pečetidla jsou porézní a mají velké mezery, které umožňují pronikání vápníku, fosfátu, fluoridu atd., a tím napomáhají procesu zrání skloviny.5 Nově prořezaná sklovina je nezralá, protože se skládá z karbonátapatitu, který se snadno rozpouští. GI pečetidla je možné nanášet v tenké vrstvě na celou obnaženou sklovinu i pod operkulum částečně prořezaného zubu. GI pečetidlo vytváří částečně propustnou (semipermeabilní) membránu, která umožňuje difúzi vápenatých a fosfátových iontů ze sliny směrem do skloviny a umožnit jejich reakci s uvolněnými fluoridovými ionty za vzniku skloviny s obsahem mineralizovaného fluoroapatitu. Tato zralá mineralizovaná sklovina je odolnější vůči kazu (obr. 1).
  4. Studie prokázala, že GI pečetidla pronikají hlouběji do sklovinných fisur a okluzního reliéfu než pečetidla pryskyřičná.17 V důsledku toho nejsou GI pečetidla při klinickém vyšetření vždy viditelná a prokazatelná. Když ale byly zuby pro účely této studie rozřezány, GI pečetidlo bylo přítomno hluboko ve fisuře a poskytovalo tak maximální ochranu tam, kde to bylo nejvíce zapotřebí.

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Prevention CZ/SK 1/2021
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Dr. Fay Goldstep, DDS, je lékařka, autorka a pedagožka. Přednáší na národní i mezinárodní úrovni na téma proaktivní / minimálně invazivní stomatologie, laserů na měkké tkáně, elektronické detekce zubního kazu, hojení ve stomatologii a inovací v oblasti hygieny. Dr. Goldstep byla součástí akademických sborů postgraduálních studijních programů v estetické stomatologii na State University of New York v Buffalu, na univerzitách na Floridě a Minnesotě a na University of Missouri – Kansas City (USA). Působí v několika redakčních radách, přispěla do čtyř učebnic a publikovala více než 100 článků. Je členkou American College of Dentists, International Academy for Dental-Facial Esthetics a Academy of Dentistry International. Dr. Goldstep je konzultantkou řady dentálních společností a ordinací v kanadském Torontu.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International