Úloha operačního mikroskopu ve spojení s ultrazvukem při preparaci systémů kořenových kanálků

Úvod

Současné techniky nejsou vždy zcela účinné a je dobře známo, že zatímco je některá část kořenového kanálku rotačním nástrojem preparována příliš, jiné oblasti jsou nedotčené. Z jedné studie vyplynulo, že nejméně 35 % povrchových oblastí kanálků zůstane při preparaci rotačními nástroji nedotčených (Peters a kol., 2001). V jiné studii byly výsledky ještě horší, v distálních kanálcích dolních molárů zůstalo po preparaci neopracovaných 60–80 % povrchů, z toho 65–75 % v apikálních 4 mm (Paque a kol., 2010). Zvláště problematické jsou kanálky oválného průřezu, protože v jejich rozšířeních a zúženích se hromadí detritus (obr. 1a, b).

Přehled preparačních technik uvádí, že „z důvodu omezené účinnosti irigace v takových prohlubních se může hromadit detritus a smear layer a zůstávat na stěnách těchto nepreparovaných kořenových kanálků, snižovat kvalitu obturace a ohrožovat dlouhodobou úspěšnost ošetření“ (Hulsmann a kol., 2005). 

Preparace systému kořenových kanálků

Příčina neúspěchu endodontického ošetření bývá připisována přítomnosti mikroorganizmů setrvávajících v apikální části kořenového kanálku (Siqueira, 2001). Značná pozornost se proto zaměřila na preparaci a obturaci apikální části kanálku, a tedy utěsnění apikální oblasti z důvodu zabránění proniknutí toxinů do tkání v okolí kořene. Zatímco je míra úspěšnosti u endodonticky ošetřených zubů bez lézí v okolí kořene velmi vysoká, u zubů s parodontitidou v okolí kořene dochází k podstatnému snížení úspěšnosti nebo úplnému selhání endodontického ošetření (Ng a kol., 2011). Způsobují to především rezidua mikrobů vyskytujících se v systému kořenových kanálků. Úkolem je najít účinnější irigační roztoky a techniky irigace, stejně jako rotační nástroje a techniky preparace, které by pomohly tyto obtíže překonat.

Ideálního tvaru preparace lze pomocí rotačního nástroje dosáhnout pouze v kanálku odpovídajícího průřezu. Mnoho kanálků je různého tvaru. Mají nepravidelné a oválné průřezy, a přestože se mnoho detritu zachytí v drážkách nástrojů, nějaký se vtlačí do těchto prostor mezi nástrojem a stěnou kanálku (obr. 2).
Výskyt zúžení je u horních i dolních prvních molárů velmi vysoký (von Arx, 2005). Tato zúžení jsou obzvláště náchylná k hromadění stlačeného detritu po preparaci a nemožnost tyto oblasti účinně vyčistit je považována za hlavní příčinu neúspěchu ošetření kořenového kanálku, zejména pak u dolních a horních prvních molárů (obr. 3) (Hsu & Kim, 1997; Tam & Yu, 2002).

Čím více detritu se stlačí, tím obtížnější je pro chemické přípravky, jako je chlornan sodný a hydroxid vápenatý, skrz toto rozhraní proniknout. Paque a kol. (2010) uvedli, že zhruba polovina detritu, který se nahromadí během preparace meziálních kanálků dolních molárů rotačními nástroji, v systému kanálků zůstane i po irigaci.

 

 

 

Neúspěch endodontického ošetření v horních molárech bývá připisován neschopnosti nalézt a ošetřit kanálek mb2 (Weine, 1969; Wolcott a kol., 2005). Různé studie prokázaly přítomnost kanálku mb2 až u 90 % horních prvních molárů. Studie, kterou provedl Somma a kol. (2009), prokázala, že u 58 % zubů se mb1 a mb2 apikálně slučují do jednoho kanálku.
U části těchto neúspěšných případů, u nichž byl kanálek mb1 nalezen, vyčištěn, dobře vytvarován a obturován, je třeba si položit otázku, „Byl neúspěch způsoben nesprávným ošetřením apikální části kanálku mb1, nebo bylo příčinou to, že byl vynechán kanálek mb2 a zúžení mezi těmito dvěma kanálky?“ Nalezení a ošetření kanálku mb2 a současné opětovné ošetření kanálku mb1 často vede ke zhojení. To naznačuje, že utěsnění není vždy dost dobré na to, aby „pohřbilo“ bakterie. Ve skutečnosti je za hlavní příčinu neúspěchu endodontického ošetření považována koronální mikroskopická netěsnost (Saunders a Saunders, 1990). Dráhy, po nichž proudí detritus při kořenových výplních, jsou nepochybně zdroje bakterií, které způsobují selhání této metody.

Ve studii in vivo, kterou provedl Nair (2005), byly meziální kanálky šestnácti dolních molárů s infikovanými kořenovými kanálky během jedné návštěvy endodonticky ošetřeny konvenčními technikami a apikální části byly odstraněny chirurgicky za vytvoření chlopně a vyhodnoceny pomocí světelné a transmisní elektronové mikroskopie. Ve většině případů se zbytkoví mikrobi nacházeli v nepřístupných prohlubních, neopracovaných oblastech hlavních kanálků, ve vedlejších kanálcích a zúženích uvnitř kanálků.

Pokud postranní rozšíření zasahují do apikální části kanálku, potom odstranění bakterií a živin z těchto oblastí sníží bakteriální zátěž a musí to být pro výsledek ošetření prospěšné. K překonání nedostatků mechanické preparace v kanálcích nekruhového průřezu jsou navrhovány různé techniky, včetně obvodového opracování pomocí ručních i rotačních nástrojů a použití rotačního kořenového nástroje se samočinnou kompenzací, který se uzpůsobí tvaru kanálku. U systému kořenových nástrojů se samočinnou kompenzací se prokázalo, že jsou účinnější při čištění kanálků oválného průřezu, než konvenční rotační nikl-titanové nástroje. Nicméně ve studii, kterou provedl De Deus a kol. (2011) u dolních špičáků, ani tato technika nevedla k úplnému vyčištění kanálků. Tato studie prokázala, že rotační kořenové nástroje nebyly schopné se dostat do výklenků kanálků oválného průřezu a že chlornan sodný měl „omezenou schopnost kompenzovat nedostatky samotného opracování kořenovým nástrojem“. Studie dále naznačuje, že všeobecné mínění, že „kořenový nástroj tvaruje a irigační prostředek čistí“ je založeno spíše na zbožném přání než na experimentálních faktech. V souhrnném článku zpracovaném Metzgerem (2014) bylo zjištěno, že kořenový nástroj se samočinnou kompenzací nebyl schopen preparovat úzká zúžení menší než 0,2 mm. V případě úzkého zúžení je problém účinně dostat potřebné množství irigačního prostředku do velmi malých prostor, v nichž se během preparace stlačil detritus.

Nedávno představená nová koncepce kořenových nástrojů XP 3-D Finisher (Brassler, USA), které mění svůj tvar s teplotou, byla vyvinuta s očekáváním, že se nástroje vyrovnají s nepravidelnostmi kanálku. Ačkoli mohou být užitečné při odstraňování měkkých tkání v kanálcích nekruhového průřezu, mohou mít omezenou účinnost v situacích, kde jsou tkáně nebo výplňové kořenové materiály pevně přichycené ke stěně kořenového kanálku.

Mezi četnými irigačními technikami, které jsou doporučované, jsou také ty zahrnující použití ultrazvukové energie. Ultrazvuk hraje svoji úlohu v endodoncii již řadu let. Poprvé byla ultrazvuková preparace kanálku představena Richmanem (1957) a v dalších letech bylo v módě použití ultrazvukově aktivovaného kořenového nástroje k broušení dentinu v kořenových kanálcích. Tato technika upadla v nemilost kvůli nedostatku kontroly nad vytvořenými výstupky, apikálním perforacím a zalamování nástroje (Lumley a kol., 1992). V 80. letech výzkum zjistil, že pasivní ultrazvuková energie při irigaci (PUI) dokáže kanálky vyčistit účinněji než ultrazvuková irigace (UI) za současného opracování, při němž se kořenový nástroj záměrně dostává do kontaktu se stěnou kanálku (Weller a kol., 1980; Ahmad a kol., 1987a). Technika PUI využívá ultrazvukově aktivovaného kořenového nástroje k irigaci kanálku a k odstranění detritu za použití kombinace akustických mikroproudů a kavitační energie (Ahmad a kol., 1987a, b; 1988; 1992) (obr. 4).

U techniky PUI bylo zjištěno, že je účinná v apikální části zakřivených kanálků a v oblasti zúžení mezi dvěma kanálky. Prokázalo se, že tato technika odstraňuje tkáně účinněji než ruční irigace a nezpůsobuje poškození stěny kanálku (Gutarts a kol., 2005). Rozdíly v účinnosti PUI zaznamenané v některých studiích byly vysvětleny obtížemi při standardizaci pozice nástroje ve středu kanálku (van der Sluis, 2007).

Od představení operačního mikroskopu je možné provádět endodontické ošetření při různých zvětšeních až po zhruba 25násobné, a to s pomocí přímého osvětlení, které umí proniknout až do hloubek kořenového kanálku. To znamená, že je možná vizuální kontrola preparovaného kořenového kanálku. Jakmile se kanálek vytvaruje konvenčními technikami a vysuší, je jej možné vizuálně zkontrolovat apikálně i v postranních rozšířeních. Rovné kanálky je možné zkontrolovat až po apikální zúžení. Vzhledem k tomu, že rotační nástroje srovnají koronální a střední třetinu zakřivených kanálků, je možné většinu těchto preparovaných kanálků zkontrolovat až v rozsahu několik milimetrů od jejich celé pracovní délky.

Kontrola mikroskopem při zhruba 10násobném a větším zvětšení dokáže odhalit ty části systému kanálku, které jsou rotačními nástroji nedotčené a obsahují zbytkové tkáně (obr. 5). Jedná se obvykle o rozšíření v kanálcích oválného a zploštělého průřezu, zúžení a větvení.

Úkolem je preparovat tyto oblasti tak, aby vznikl hladký předvídatelný tvar, aniž by došlo k přílišnému odstranění tkání, který by umožnil irigačním roztokům proniknout do kanálků ve větší míře a bylo tak dosaženo čistějších kanálků. Potřebujeme, aby dodáním irigačních roztoků a léčiv do těchto částí anatomie kanálku pomocí různých technik došlo k odstranění materiálu ze zbytkových tkání a pohřbení zbývajících bakterií, které tak ztratí na účinku. Ačkoli mají tyto techniky nepopiratelné výhody v úsecích systému kanálku, které nelze zkontrolovat pod mikroskopem, významnou část bakterií v kanálku lze odstranit pomocí řezného nástroje směřujícího do konkrétní oblasti kořenového kanálku, jako je větvení nebo zúžení. V koronální části kanálku je toto možné udělat buď kulatou frézkou s dlouhým dříkem, nebo k tomu určeným ultrazvukovým nástrojem. Použití frézek s dlouhým dříkem je velmi omezené, nicméně vzhledem k dlouhému dříku, relativně velkému průměru frézky a nedostatku vizuální kontroly se mohou používat pouze v rovných částech kanálku. V hlubších částech kanálku je možné velmi účinně použít ultrazvukově aktivované nástroje.

Velmi účinným řešením je použití ultrazvukově aktivovaného nástroje K-file (UEFK), skvělého nástroje, který byl po problémech zjištěných u ultrazvukového opracování v 80. letech z instrumentária vyřazen. Rozdíl mezi tehdy a teď je ten, že ve spojení s použitím operačního mikroskopu je nástroj možné používat pod velkou kontrolou. Také se značně snížilo na minimum nastavení výkonu, čímž se minimalizuje možnost zalomení nástroje. V mnoha situacích UEKF překonává mnohá omezení spojená s jinými ultrazvukovými nástroji. Nástroj je možné ohnout v mnoha směrech, takže hlavice ultrazvukového násadce nenarušuje vizuální kontrolu a nástroj je možné vytvarovat tak, aby sledoval zakřivení kanálku. Při použití ve spojení s operačním mikroskopem je možné nástroj nasměrovat do části kanálku, která nebyla preparována rotačními kořenovými nástroji. Optimální velikostí je UEKF 20 se zkosením 2 %, i když někdy se může použít i větší nástroj. Protože je nástroj relativně pružný a odstraňuje pouze 0,2 mm tkání, je nutné odstranění dentinu udržováno na minimu (obr. 6).

Nástroj pracuje několika způsoby. Lze jej snadno předem zahnout tak, aby sledoval zakřivení kanálku, a lze jej použít buď jako řezný nástroj, zapojí-li se do práce hrot, nebo jako nástroj pro uhlazení, použijí-li se drážky po celé jeho pracovní délce. Používá-li se jako nástroj k uhlazení, je jej možné používat při různém tlaku proti stěnám kanálku, jako například v oválných rozšířeních kanálku nebo v oblastech zúžení. Čím větší je použitý tlak, tím účinněji nástroj brousí dentin, a to stejným způsobem jako ruční kořenový nástroj, na úkor účinku ultrazvuku. Jakmile se tlak na nástroj sníží, zvýší se účinnost ultrazvuku, a dosáhne se výhod PUI. Účinnost této techniky je zvýšena jak pružností nástroje k-file a tím, že jej lze předem zahnout, tak jeho pevností a tím, že umí účinně obrousit cílovou oblast. Nástroj je možné používat střídavě v obou režimech pouhou změnou tlaku vynakládaného ze strany na ultrazvukový nástroj.

V případech opětovných endodontických ošetření je možné použít UEKF i k tomu určené ultrazvukové hroty a velmi účinně odstranit endodontické obturační materiály, zalomené nástroje a čepy, a to za použití minimálně invazivních technik. I když se musí UEKF používat při nastavení nízkého výkonu, aby se minimalizovala možnost zalomení nástroje, umožňuje vynikající vizuální kontrolu. K tomu určené ultrazvukové hroty jako je hrot EndoSucess ET 25 je možné předem zahnout za účelem zlepšení vizuální kontroly a mohou se používat při nastavení vyššího výkonu. Ten je však účinný až na konci. Tento hrot je obzvláště užitečný k odstraňování zalomených nástrojů. Jiné ultrazvukové hroty, které nelze předem zahnout, se mohou používat pouze v rovných částech kanálku.

Odstranění gutaperči z kanálků oválného průřezu často představuje problém, protože rotační nástroje zde nejsou zcela účinné. U pevného ultrazvukového hrotu je pravděpodobnější, že gutaperča změkne, zatímco UEKF se zvýšenou amplitudou v hrotu materiál rozláme.

Závěr

Jak ultrazvuk, tak mikroskop se staly v endodoncii nedílnou součástí instrumentária. Používají-li se společně, mohou vytvářet minimálně invazivní preparace, které přináší čistější kanálky v případech prvního i opakovaného ošetření. Vždy by se měly využívat konvenční irigační postupy, zejména pak v těch oblastech systému kanálků, které nelze vizuálně zkontrolovat pod operačním mikroskopem, jako například v zakřivené apikální třetině. Výše popsaná technika však může pomoci snížit výskyt bakterií uvnitř systému kanálků, a to může vést k předvídatelnějším výsledkům.

 

 

Dr. Anthony S. C. Druttman, MSc, BSc, BChD
Specialista v oboru endodoncie. Dr. Druttman je bývalým prezidentem Britské endodontické společnosti (British Endodontic Society) a je aktivním členem Evropské endodontické společnosti (European Society of Endodontology).