Spánková apnoe a ortodoncie: interdisciplinární přístup k léčbě chronické spánkové poruchy

Pro pacienty je většinou překvapivé zjištění, když kvůli potížím se spánkem svým nebo jejich dětí musí navštívit ortodontistu. Stále více lékařů různých specializací však poukazuje na to, že právě v ortodontické léčbě spočívá budoucnost řešení spánkové apnoe.

Vezměme si například nejběžnější typ spánkové dýchací poruchy: syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS). Jedná se o celkem běžné onemocnění dětí i dospělých, i když přesná data o jeho incidenci neznáme, protože tento stav je málokdy správně diagnostikován.

Článek z roku 2012, který vyšel v časopise Pediatrie, uvádí výskyt spánkové apnoe u dětí v širokém rozmezí mezi 1–5 %. Nezisková Sleep Foundation odhaduje, že nejméně 18 milionů dospělých je postiženo OSAS.

Tento syndrom může mít na život pacientů dopad v různé míře, vážnější případy negativně ovlivňují dlouhodobý zdravotní stav. U dětí je OSAS spojen se špatnou výkonností ve škole, poruchami učení a chování, dokonce i některými srdečními anomáliemi. U dospělých může zvýšit riziko hypertenze, kardiovaskulárního onemocnění, onemocnění věnčitých tepen a inzulín dependentního diabetu.

Co způsobuje spánkovou apnoe?
Slovo apnea pochází z řeckého apnoia, což znamená „bez dechu“. Přesně to se při OSAS děje: postižení přestávají ve spánku na krátký čas dýchat a tyto výpadky dechu probíhají opakovaně po celou noc.

Takové pauzy v dýchání vytvářejí velké rozdíly v srdeční frekvenci a v úrovni nasycení krve kyslíkem. Příčinou bývá buďto kolaps horních cest dýchacích, nebo jejich ucpání. Proč se to ale stává, je složitější otázka.

• Nadměrná hmotnost člověka může způsobit tento typ komplikací v oblasti horních cest dýchacích. Odhaduje se, že dva ze tří pacientů s OSAS jsou obézní. Také lidé s velkým obvodem krku jsou vystaveni vyššímu riziku; velikost 17 u mužů a 16 u žen (cca 43,1 / 40,6 cm – pozn. překladatele) se zdá být mezním bodem, kdy by se zdravotníci měli cíleně ptát pacientů, zda netrpí problémy provázejícími OSAS.
• Někdy je výskyt spánkové apnoe spojen se stárnutím organismu. Postupem let dochází k přirozené ztrátě svalového tonu, což následně může vést k rozvoji překážky v dýchacích cestách.
• Kouření a pití alkoholu nezpůsobuje spánkovou apnoe, ale obojí může stav zhoršit.
• V posledních desetiletích je rostoucí pozornost věnována souvislostem diagnózy OSAS s anomáliemi orofaciálního vývoje u dětských pacientů, kteří nejsou obézní.

 

Souborný článek, podporující tuto hypotézu, byl zveřejněn loni v časopise Frontiers in Neurology. Jeden z autorů, Christian Guilleminault, je předním vědcem v oboru spánkové medicíny na Stanford School of Medicine. Byl to on, kdo pomohl odhalit a pojmenovat syndrom spánkové apnoe v roce 1970.

Článek identifikuje několik morfologických rysů obličeje ve spojení s OSAS u štíhlých pacientů. Jsou to: zúžení zubních oblouků, nedostatečná velikost dolní čelisti a zvětšení přední výšky obličeje.

Co způsobuje tyto vývojové abnormality, není jasné. Autoři článku spekulují o tom, že příčinou by mohli být již impulzy působící na plod v prenatálním období. Častější výskyt těchto anomálií byl prokázán i u předčasných porodů.

Harry Legan, vedoucí ortodontického oddělení na Vanderbilt University School of Medicine, poukázal na výše uvedené morfologické charakteristiky v roce 2008 v přednášce pro Pacific Coast Society of Orthodontics a přidal pár dalších, včetně velkého jazyka a kaudálně umístěné jazyky.

„Z vytvořeného seznamu jasně vyplývá,“ řekl Legan „že ortodontista je v optimální pozici pro rozpoznání příznaků spánkové apnoe a pro stanovení předběžné diagnózy, může referovat pacienta k dalším specialistům a koordinovat celou léčbu."

Ortodontista a OSAS u dítěte
Včasná diagnóza a úspěšná léčba může mít obrovský vliv na kvalitu života dětských pacientů se spánkovou apnoe. Pokrokový zubař, Zheng Xu z University of Texas Health Science Center, publikoval v časopise JSM Dentistry v článku ze srpna 2013 výsledky terapie OSAS. Patří mezi ně: pozitivní vliv na kognitivní vývoj, lepší výsledky ve škole a zlepšení sociálních dovedností.

Léčba dětského OSAS vyžaduje spolupráci multidisciplinárního týmu, který zahrnuje spánkové specialisty, odborníky na hubnutí a pediatry, stejně jako stomatology a ortodontisty.

Vzhledem k rostoucímu množství důkazů, že rychlá patrová expanze (RPE) je účinnou léčbou OSAS, bude role ortodontisty nejspíš čím dál tím významnější. RPE je prováděna již přes sto let, ale její využití při poruchách spánku je relativně nový fenomén. Tato terapie vyžaduje nasazení expanzního šroubu na horní zubní oblouk, díky kterému je možné zvětšit šířku horní čelisti. A protože patro horní čelisti je zároveň spodinou nosní, RME přispívá ke zvětšení objemu dýchacích cest pacienta. To následně umožní, aby do krku a plic proudilo více vzduchu.

RPE může být indikována již ve věku 3 let, ale nejčastěji se používá v období mezi 4 a 10 rokem života. Klíčové pro provedení této terapie je, aby dítě vydrželo klidně sedět dostatečně dlouhou dobu, kterou potřebuje ortodontista na nasazení expanzního šroubu do úst a rodiče na jeho aktivaci v domácích podmínkách.

Xu uzavírá svůj článek v JSM Dentistry tvrzením: "Pedostomatologové a ortodontisté, kteří rutinně provádí komplexní vyšetření hlavy a krku, jsou v jedinečném postavení pro identifikaci dětských pacientů se zvýšeným rizikem OSAS." Předpovídá také do budoucna důležitější roli zubních lékařů a ortodontistů při léčbě tohoto onemocnění.

Ortodontista a OSAS u dospělého
Pro stanovení formální diagnózy spánkové apnoe potřebuje specialista na poruchy spánku výsledky celonočního polysomnografického vyšetření. Jakmile je dospělému diagnostikován OSAS, první doporučení bývají zřejmá – úbytek hmotnosti u obézních pacientů, stejně jako změna spacích návyků. Mnoha pacientům se stav zlepší, pokud přestanou spát na zádech a začnou spát na boku.

Další populární léčba spočívá ve vytváření kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Tato terapie zahrnuje spaní s dýchací maskou připojenou k přístroji, který pomáhá vytvářet větší tlak vzduchu v oblasti horních cest dýchacích. Metoda CPAP je vysoce efektivní, pokud je správně používána, ale ve spolupráci pacienta může nastat velký problém. Pro mnoho lidí je přístroj natolik nepříjemný, že ho jednoduše přestanou používat. V tomto bodě pak přichází v úvahu různé chirurgické zákroky, včetně adenotomie, ortognátní operace nebo tracheostomie.

Ty mohou být úspěšné, ale i tak nemusí být pacientův OSAS trvale vyřešen. Pak vstupuje do hry ortodontista. Různé typy ortodontických aparátů nabízejí částečnou úlevu pacientům s OSAS, zejména u mírných až středně těžkých případů. Americká akademie spánkové medicíny doporučuje dva různé typy aparátů – aparáty, které udržují zapadávající jazyk vpředu a ty, které upravují polohu mandibuly během spánku do výhodnější anteriorní pozice.

Ortodontista praktikující v Kalifornii, Robert G. Keim, diskutoval výsledky léčby těmito aparáty v článku publikovaném v Journal of Clinical Orthodontics z roku 2011.

Keim také uvádí, že spánkové apnoe se nyní dostává stále větší pozornosti již během výuky zubního lékařství i ortodoncie – jasné znamení, že trend intenzivního zapojení ortodontisty do léčby OSAS bude pokračovat.