Preparace štoly pro implantát digitálním Er:YAG laserovým násadcem

Materiály a metody

67letý pacient, nekuřák, bez jakýchkoli systémových onemocnění, byl vyšetřen pomocí CBCT (PaX-i3D Smart, Vatech) za účelem vyhodnocení operované oblasti, objemu kosti a hustoty kosti v bezzubé oblasti zubu 15 (obr. 1). Před chirurgickým zákrokem obdržel pacient veškeré informace týkající se ošetření a prostřednictvím individuálního informovaného souhlasu byl informován o možných alternativách ošetření. Osa zavedeného implantátu byla naplánována s ohledem na dosažení nejlepšího funkčního výsledku náhrady. Pro intraorální oporu Er:YAG násadce ve správné poloze odpovídající ose zavádění implantátu byl vytvořen individuální držák z dentální pryskyřice. Byla aplikována lokální anestezie ve formě artikainu (1 : 100 000). Pomocí Nd:YAG laseru (vlnová délka 1 064 nm; vlákno o průměru 200 μm; MSP: 3 W, 70 Hz; LightWalker AT, Fotona) byl na palatinální paramediální linii proveden mukoperiostální řez a současně s ním i dva meziální a distální uvolňující řezy nezasahující papilu (obr. 2). Přístupový lalok pak byl odklopen Prichardovým elevátorem (obr. 3).

Dále byl použit Er:YAG laser s vlnovou délkou 2940 nm (LightWalker AT) opatřený digitálně kontrolovaným násadcem (X-Runner, Fotona) (obr. 4). Laser byl použit za parametrů 380 mJ a 20 Hz, působících v superkrátkých pulzech (50 mikrosekund). Byl použit externí zdroj sterilního fyziologického roztoku skladovaného při 5 °C v chladničce a tento roztok byl přiváděn pomocí peristaltické pumpy kvůli podpoře fototermické ablace a snížení teploty v místě zákroku. Digitálně kontrolovaný násadec umožňuje naprogramování a přesné provedení kruhové osteotomie o průměru 3,5 mm, tedy stejného průměru jako je poslední vrták dodávaný výrobcem implantátu. Během osteotomie byla pomocí milimetrové sondy kontrolována hloubka zavádění, až do dosažení předem nastavené hloubky 12 mm. Autor raději zavádí implantáty subkrestálně o 2 mm hlouběji, aby se předešlo resorpci v důsledku náklonu osy implantátu a bylo možno mít větší kontrolu nad emergence profilem náhrady. Byl zaveden kónický šroubový implantát vyrobený z titanu IV. třídy s opískovaným a kyselinou naleptaným povrchem (HELI, IDC). Implantát měl největší průměr 4,2 mm u vnějšího závitu a délku 10,0 mm. Po zavedení byl pomocí násadce Osstell (obr. 5, 6) určen kvocient stability implantátu (ISQ). Lalok byl sešit (obr. 7), byl pořízen RTG snímek (obr. 8) a stehy byly odstraněny po pěti dnech. V té době byl pacient požádán, aby zhodnotil pooperační bolest, kterou pociťoval, a to formou sdělení přiřazené číselné hodnoty od 0 do 10.

 

Výsledky

Celkový klinický čas potřebný pro preparaci osteotomie byl zhruba 7 minut. Implantát měl v době zavedení vysokou hodnotu primární stability: hodnota ISQ naměřená v bukolingválním směru byla 84 a hodnota naměřená v meziodistálním směru byla 81. Nahlášená číselná hodnota týkající se pooperační bolesti byla 1. Ve druhé fázi implantologického ošetření, která byla provedena po 40 dnech, byly zjištěny nové hodnoty ISQ, a to bukolingválně 84 a meziodistálně 82. Po třech měsících se tyto hodnoty ještě zvýšily na 86 bukolingválně a 84 meziodistálně. Kontrolní RTG snímek pořízený po osmi měsících zatížení ukazoval na úplnou oseointegraci implantátu s velmi dobrým zhojením kosti kolem krčku abutmentu (obr. 9).

Diskuze

Technologie Er:YAG laseru použitá v této studii umožnila zkrácení času potřebného pro preparaci kosti ve srovnání s dříve používaným laserovým systémem. Rovněž vzhledem k absenci přestávek nutných k výměně vrtáků byl celkový čas potřebný pro preparaci osteotomie velmi blízký času potřebnému pro konvenční metodu. Použití laseru při preparaci osteotomií však má i další výhody. Energie působící skrze digitálně řízený násadec do přesného bodu se superkrátkým pulzem a účinným chlazením vodou snižuje na minimum tepelné poškození kostních buněk sousedících s místem osteotomie a zabraňuje vzniku smear layer obvykle spojované s konvenční preparací vrtákem. To může s největší pravděpodobností zkracovat dobu nezbytnou pro oseointegraci. Místo preparace laserem je díky absenci mikropohybů a smyků způsobovaných dopadem vrtáků na kost, zejména u posledních vrtáků s velkým průměrem, velice přesné a kompatibilní s různými tvary implantátů. Technologie tohoto skeneru má velký význam pro další vývoj použití laseru v implantologii, protože umožňuje vytvářet osteotomie různých velikostí a tvarů (kruhové a případně oválné) s velmi velkou přesností a kompatibilitou s novými tvary implantátů.

Analýza hodnot ISQ použitá v této klinické studii uvádí hodnoty rezonanční frekvenční analýzy zaznamenané násadcem Osstell. Stupnice hodnot se pohybuje od 0 do 100, přičemž nejnižší hraniční hodnota umožňující zatížení jednoho implantátu, a to i v případech okamžitého zatížení, odpovídá hodnotě 70. Jedná se o jedinou neinvazivní metodu klinického vyhodnocování oseointegrace akceptovanou mezinárodní vědeckou komunitou. V klinickém případě popsaném v tomto článku se vysoká hodnota primární stability 40 dní po operaci ještě zvýšila, což svědčí o absenci poškození kosti během laserové procedury a o tom, že se buněčné hojení spustilo hned a úspěšně. U ozáření kosti erbiovým laserem se nakonec také uvádí, že zvyšuje uvolňování kostního morfogenetického proteinu, což ve výsledku naznačuje rychlejší oseointegraci a stabilitu. Mezi další výhody laserové preparace osteotomie patří absence kontaktu, vibrací a tlaku, která přispívá k většímu pohodlí pacienta během zákroku. A konečně: období bezprostředně po operaci bylo podle pacienta bez bolesti a komplikací.

Závěr

Tento klinický případ osvětluje mnohé výhody použití Er:YAG laseru při provádění osteotomie pro implantát bez vrtáků. Absence pooperační bolesti a komplikací a velmi vysoká hodnota primární stability implantátu popsané v tomto klinickém případě naznačují, že použití Er:YAG laseru a speciálního digitálně řízeného násadce je slibnou alternativou preparace osteotomií. Tyto pozitivní výsledky hovoří pro realizaci pilotní studie s větším počtem implantátů.