Mezi BOPT a BTA: Kazuistika zaměřená na tvarování gingiválního okraje kolem přirozených zubních pahýlů pomocí provizorních pryskyřičných korunek

S ohledem na zdraví tkání parodontu kolem přirozených zubů se okraj korunky umisťuje spíše supra- nebo paragingiválně, aby obrys náhrady neovlivňoval obrys gingivy. V případě nutnosti překrytí původní barvy pilířového zubu, vytvoření ochranného uzávěru, a/nebo zlepšení retence a odolnosti je však možné umístit okraj korunky subgingiválně. Protože hloubka sulku kolem zdravého přirozeného zubu je zhruba 1 mm, umisťuje se preparační hranice pro korunku obvykle 0,5 mm pod volný gingivální okraj. Na rozdíl od korunky nesené implantátem tak může korunka kotvená na zubu jen stěží ovlivnit gingivální obrys.

Nicméně, je-li hloubka sulku kolem pilířového zubu dostatečná, jako v případě silného gingiválního biotypu, je možné vytvarovat gingivální obrys kolem pilířových zubů pomocí provizorních pryskyřičných korunek. Postup ošetření bude předveden v tomto článku na typickém případu formou sedmileté retrospektivní studie.

Kazuistika
48letá pacientka, jejíž celkový zdravotní stav byl dobrý, byla v roce 2008 odeslána na stomatologickou kliniku Pekingské univerzity v Beijingu, v Číně. Hlavním zájmem pacientky byla rekonstrukce horních frontálních zubů, které kvůli rozsáhlé kariézní destrukci byly endodonticky ošetřeny. Pacientka měla pocit nepohodlí a žádala nejen rekonstrukci defektních frontálních zubů, ale rovněž estetický výsledek. Nicméně její finanční možnosti neumožňovaly komplexní vyřešení všech problémů se zuby.

Stomatologické vyšetření zjistilo, že zub 22 chybí a jeho pozici zaujal zub 23. Na zubech 12, 11 a 21 jsou patrné defekty. Zuby 12 a 21 stojí oproti oběma špičákům výrazně palatinálně. Při vyšetření okluze byl zjištěn hluboký skus v řezákovém úseku a obrácený skus v oblasti zubů 21 a 33. Navíc měla pacientka neharmonický průběh gingivální linie. Tato asymetrie je patrná při úsměvu (obr. 1–4).

Plán ošetření
U pacientů s malokluzí nebo s nepravidelným postavením zubů by se měly procedury rekonstrukce provádět až po skončení primární ortodontické léčby. Vzhledem k délce léčby a finančním možnostem však pacientka ortodontickou léčbu odmítla a akceptovala pouze protetické řešení. Protože by mohla neharmonická gingivální linie v horním frontálním úseku rušit konečný estetický výsledek, byly před preparací zubů zváženy některé metody zlepšení.

Za účelem zlepšení průběhu gingivální linie se nejčastěji využívá apikální prodlužování korunek. I kdyby však bylo možné upravit obrys gingivální linie chirurgickým zákrokem na parodontu ve vertikálním směru, palatinální sklon dlouhých os řezáků v sagitálním směru by zůstal beze změny. Bylo by proto velmi obtížné dosáhnout ideálního estetického výsledku (obr. 5). V tomto případě bylo třeba celou labiální plochu nových korunek posunout ventrálně tak, aby bylo možné zlepšit výšku marginální gingivy (obr. 6). Uvažovali jsme tedy o nějaké vhodnější možnosti ošetření.

Během dalšího vyšetření jsme zjistili, že pacientka má silný biotyp dásní s 3 mm hlubokým gingiválním sulkem kolem horního pravého postranního řezáku a horního levého středního řezáku a 1 mm kolem horního pravého středního řezáku (obr. 7, 8). V implantologii, jsou-li měkké tkáně kolem implantátu silného biotypu, se jako účinná metoda zlepšení estetického výsledku osvědčila úprava obrysu měkkých tkání vytvarováním pomocí provizorní pryskyřičné korunky určitého tvaru. Nicméně, v případě rekonstrukce defektních přirozených zubů není dostatek klinických důkazů, které by prokazovaly, zda jsou toho provizorní pryskyřičné korunky schopné. Takový protokol ošetření jsme brali v tomto případě tedy jako pokus.

Wax-up
Abychom získali náhled na očekávaný výsledek a měli vodítko pro celý postup, připravili jsme wax-up. Na modelu byly incizní hrany obou středních řezáků umístěny do optimální pozice ve vertikálním i horizontálním směru vzhledem k hranici červeně a sliznice dolního rtu. Podle různé hloubky gingiválního sulku při zachování biologické šířky bylo třeba posunout apikálním směrem okraj marginální gingivy horního pravého postranního řezáku o 2,5 mm, horního pravého středního řezáku o 0,7 mm a horního levého středního řezáku o 2,5 mm. Nové korunky budou angulovány labiálně o 1,5 až 2 mm, aby palatinálně skloněné kořeny nerušily estetický výsledek (obr. 9–14).

Preparace zubů a provizorní náhrada
Podle wax-up byly vyrobeny dva silikonové klíče. Jeden z klíčů byl oříznut v labiolinguálním směru, aby se podle něj řídila preparace pilířových zubů. Okraj náhrad byl navržen 0,5 mm subgingiválně (obr. 15–17). Provizorní náhrady by měly být vyrobeny podle druhého silikonového klíče, na kterém již bude jasně viditelné zlepšení estetického výsledku. Nicméně tvar provizorních náhrad byl navržen tak, aby krčkové partie korunek překrývaly gingivu labiálně. Po dlouhé době remodelace a regenerace bude teprve určen tvar ošetřovaných přirozených zubů (obr. 22, 23). Současně byly zhotoveny otisky pro nepřímé kořenové nástavby s výrazným labiálním sklonem, pro které byla zvolena zlatá slitina.

Tvarování gingiválního obrysu
Pacientka se dostavila na kontrolu dva týdny po nasazení provizorních náhrad. V té době ukázalo intraorální vyšetření recesy gingivy a obnažení okrajů preparace na labiální straně zubu 21 a zubu 12 (obr. 24). Okraje preparace u zubu 11 byly také viditelné a gingiva byla zdravá. Při tomto sezení byly umístěny kořenové nástavby (obr. 25 )a byla provedena další preparace, kterou se posunuly schůdky apikálním směrem. Byly vyrobeny nové provizorní náhrady za účelem zvětšení konvexity krčkové části a posílení účinku tvarování gingiválního obrysu. Podle přání pacientky byly incizní hrany korunek zkráceny zhruba o 1 mm (obr. 26–27).

Za další dva týdny se pacientka na naši kliniku vrátila a vyšetření zjistilo, že se gingivální obrys výrazně změnil a rekonstrukce měkkých tkání byla téměř kompletní. Dáseň kolem náhrad byla zdravá (obr. 28). Byly upraveny transgingivální části náhrad a incizní hrany byly zkráceny s ohledem na přání pacientky.

Dva týdny po nasazení nových provizorních korunek se pacientka vrátila na naši kliniku k dalšímu ošetření. V té době pacientka vyjádřila spokojenost jak s gingivální estetikou, tak s pozicí incizních hran (obr. 29). Po odstranění provizorních korunek byl obrys gingiválních tkání kolem pilířových zubů podobný měkkým tkáním kolem dentálních implantátů. Pro výrobu hlavního modelu byl zhotoven definitivní otisk, který by měl přesně reprodukovat průběh gingivy (obr. 30–32). Na základě hlavního modelu byly vyrobeny definitivní celokeramické korunky.

Dokončení definitivních náhrad
Jakmile byly dokončeny definitivní náhrady, bylo zřetelně vidět transgingivální obrysy korunek, které byly konzistentní s tvarem gingiválních uzávěrů kolem pilířových zubů na hlavním modelu (obr. 33–35). Během zkoušky v ústech bylo pečlivě zkontrolováno dosednutí okrajů korunek, tvar a body kontaktů, soulad transgingiválních obrysů náhrad a gingivální tkáně kolem pilířových zubů. Krčkový profil náhrad by měl udržet tvar gingivy, ale neměl by na ni tlačit, aby si gingiva zachovala své zdraví a obrys měl dlouhou životnost (obr. 36–38).

Kontroly
Při kontrole jeden týden po nasazení definitivních náhrad bylo zjištěno, že je gingiva kolem korunek zdravá a stabilní. Ve srovnání s intraorálními fotografiemi před ošetřením byl estetický výsledek výrazně lepší (obr. 1, 3, 40–43).

Pacientka se bohužel nedostavila na žádnou z dalších kontrol, přišla až sedm let po nasazení definitivních náhrad. Při této návštěvě vyšetření odhalilo nežádoucí stav dutiny ústní s Debirsovým indexem (+) a indexem zubního kamene (++). Gingiva byla mírně zarudlá a oteklá. Zdraví gingivy kolem zubů 21, 11 a 12 bylo nicméně lepší než kolem ostatních zubů. V oblasti zubů 21 a 12 byla gingiva zdravá a stabilní bez zjevných gingiválních recesů. Kolem zubu 11 byl zjištěn mělký gingivální reces s mírným zarudnutím a otokem gingivy. Estetický výsledek upraveného gingiválního obrysu však byl zachován (obr. 44–47).

Diskuze
Tvarování transmukozálního obrysu kolem implantátů pomocí provizorních korunek se v implantologii používá často. Pomocí individualizované přenosové krytky lze přesně replikovat obvodový obrys měkkých tkání na pracovní model. Tímto způsobem bude obvodový obrys definitivní náhrady přesně odpovídat obrysu měkkých tkání, což zajistí dlouhodobou stabilitu tvaru a pozice měkkých tkání kolem implantátu.

V našem případě byl vypracován postup ošetření na základě zkušeností s procesem u korunek nesených implantáty. Bylo využito relativně hlubokého gingiválního sulku a silného biotypu gingivy a pomocí provizorních korunek byly trojrozměrně vytvarovány gingivální obrysy kolem pilířových zubů a bylo dosaženo ideálního estetického výsledku.

Navzdory relativně dlouhé době mezi kontrolami byla gingiva kolem horního pravého postranního řezáku a levého středního řezáku s jejich větší transgingivální hloubkou a konvexností poměrně stabilní. Stabilita gingivy kolem těchto dvou zubů byla větší, než kolem horního pravého středního řezáku s jeho relativně mělkou transgingivální hloubkou a menší konvexností. Navíc byla gingiva zdravá, což dokazuje účinnost použitého postupu ošetření.

V tomto případě spočívá protokol ošetření někde mezi koncepcí biologicky orientované preparační techniky (BOPT) a biologickou adaptací tkání (BTA), přičemž oba protokoly dosahují postupného přijetí. Přístup BOPT navrhuje úpravu gingiválního límce pomocí provizorních náhrad. Jakmile se dosáhne ideálního tvaru gingivy, zhotoví se její replika pro přesnou výrobu definitivních náhrad. Přístup BOPT navrhuje zakončení preparace zubu bez výrazného schůdku, takže je možné volně upravit gingivální okraj náhrady. U předloženého případu byl preparován horní pravý postranní řezák a horní levý střední řezák bez výrazného schůdku, čímž jsme vyhověli požadavkům BOPT přístupu na preparaci zubu. Nicméně u BOPT přístupu by měla být konvexita definitivní náhrady podobná konvexitě přirozených zubů a měla by hrát roli v remodelaci cementosklovinného spojení. U předloženého případu byla konvexita definitivních náhrad větší než u přirozených zubů, a tím se daný protokol ošetření lišil od BOPT.

Protokol BTA navrhuje za účelem dosažení ideálního gingiválního obrysu řez a úpravu na gingivě, a až poté zhotovení provizorních náhrad s větší konvexností v krčkové oblasti zajišťující remodelaci gingivy. Jakmile je gingivální okraj stabilní a splňuje požadavky, nasadí se definitivní náhrada se stejným transgingiválním obrysem, která již dosažený tvar gingivy udrží.

Podle přístupu BTA může přímá excize části gingivy narušit biologickou šířku a gingiva je tak stimulována k tomu, aby dorostla. Nicméně, větší labiální konvexita krčkové oblasti provizorní nebo definitivní náhrady bude narušovat regeneraci gingivy ve vertikálním směru. Gingiva bude schopna regenerace pouze podél obrysu náhrad a vytvoří se tak gingivální sulkus s funkcí utěsnění a gingivální obrys bude shodný s tvarem náhrad.

V přístupu BTA jsou vztahy mezi dásněmi a alveolem definovány jako trojrozměrná biologická šířka a vztah mezi gingiválním profilem a náhradami je považován za stabilní. V předloženém případě se protokol ošetření od BTA lišil, výsledek s definitivními náhradami však byl podobný.

Oba přístupy BOPT a BTA jsou kreativními koncepcemi ošetření gingivy, které byly zavedeny v posledních letech. Protokol použitý v této studii je někde mezi oběma. Po sedmiletém sledování vykazoval horní pravý postranní řezák a horní levý střední řezák lepší výsledné estetické výsledky než horní pravý střední řezák, u kterého se použitá procedura blížila spíše konvenční metodě ošetření. Takovýto výsledek vzbuzuje jistou pozornost.

 

Obr. 1: Pohled zpředu na úsměv pacientky před ošetřením.
Obr. 2: Fotografie před ošetřením zachycující okluzální vztah frontálních zubů.
Obr. 3: Fotografie horních frontálních zubů před ošetřením.
Obr. 4: Fotografie frontálního úseku horního zubního oblouku před ošetřením.
Obr. 5: Nakloněná osa zubu by vedla k neuspokojivému estetickému výsledku.
Obr. 6: Labiální strana náhrad by byla posunuta ventrálně.
Obr. 7: Hloubka gingiválního sulku při sondování kolem horního levého středního řezáku byla 3 mm.
Obr. 8: Hloubka gingiválního sulku při sondování kolem horního pravého středního řezáku byla 1 mm.
Obr. 9: Pohled zpředu na model před ošetřením.
Obr. 10: Na modelu byl vyznačen průběh gingivy.
Obr. 11: Gingivální obrys byl upraven na modelu.
Obr. 12: Diagnostická vosková modelace zachycující gingivální okraj posunutý nahoru.
Obr. 13: Pohled na okluzi diagnostického modelu.
Obr. 14: Diagnostická vosková modelace zachycující labiálně posunuté náhrady.
Obr. 15, 16: Preparace zubů se řídila silikonovým klíčem.
Obr. 17: Hotová preparace zubů
Obr. 18: Provizorní náhrady replikující diagnostickou voskovou modelaci.
Obr. 19: Provizorní náhrady nasazené v ústech.
Obr. 20, 21: Gingiva byla překryta labiálně extendovaným okrajem provizorních náhrad.
Obr. 22: Gingiva byla překryta labiálním okrajem provizorních náhrad (schematický nákres).
Obr. 23: Provizorní náhrady vypadaly, jako by se z gingiválního sulku právě prořezaly (schematický nákres).
Obr. 24: Dva týdny po nasazení provizorních náhrad se začal gingivální obrys předběžně remodelovat a obnažil se okraj pilířových zubů.
Obr. 25: Nepřímá kořenová nástavba odlitá ze zlaté slitiny
Obr. 26, 27: Druhé provizorní náhrady za účelem další remodelace gingiválního obrysu
Obr. 28: Dva týdny po nasazení druhých provizorních náhrad došlo k další úpravě
Obr. 29: Čtyři týdny po nasazení druhých provizorních náhrad. Vztah gingivy a okraje korunek byl uspokojivý
Obr. 30: Jakmile byly odstraněny druhé provizorní náhrady, bylo vidět ideální gingivální obrys.
Obr. 31: Obvodová gingiva kolem pilířových zubů
Obr. 32: Kolem zubů 12 a 11 nebyl vytvořen běžný schůdek
Obr. 33: Náhrady vykazující značnou transgingivální konvexitu
Obr. 34: Transgingivální obrys náhrady byl velice podobný gingiválnímu obrysu na modelu
Obr. 35: Náhrada vykazující značnou transgingivální konvexitu
Obr. 36: Transgingivální obrys náhrady byl velice podobný gingiválnímu obrysu na modelu
Obr. 37: Definitivní náhrada nasazená ve frontálním úseku horního zubního oblouku
Obr. 38: Pohled zleva na úsměv pacientky po nasazení náhrady
Obr. 39: Pohled zprava na úsměv pacientky po nasazení náhrady
Obr. 40: Fotografie horních frontálních zubů jeden týden po ošetření
Obr. 41: Pohled zpředu na úsměv pacientky po ošetření.
Obr. 42: Fotografie úsměvu pacientky zleva, jeden týden po ošetření
Obr. 43: Fotografie úsměvu pacientky zprava, jeden týden po ošetření
Obr. 44: Gingiva kolem zubů 21, 11 a 12 byla zdravější než gingiva kolem ostatních zubů – fotografie byla pořízena sedm let po ošetření
Obr. 45, 46: Kontrola po sedmi letech zjistila, že gingiva u horních frontálních zubů byla zdravá.
Obr. 47 a, b: Srovnáme-li fotografii sedm let po ošetření (vlevo) s fotografií bezprostředně po ošetření (vpravo), je gingivální obrys a pozice gingivy kolem zubů 21 a 12 jednoznačně stabilní.
 

 

Redakční poznámka: Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele vydavatel@stomateam.cz