DT News - Czech Republic and Slovakia - EndoVac system – nová dimenze výplachů v endodoncii

MUDr. Jiří Škrdlant, Česká republika

Čt. 22 listopadu 2012

uložit

EndoVac system představuje velmi jednoduchou a bezpečnou techniku, která by mohla efektivně zvýšit úspěšnost endodontického ošetření v praxi PZL. Třemi základními kameny úspěšného endodontického ošeření je preparace – dekontaminace – zaplnění.

Tyto tři základní kameny jsou vzájemně závislé. Kvalita 3D zaplnění komplikovaného endodontického systému je závislá na preparaci kořenových kanálků a irigaci endodontického systému dezinfekčními roztoky. Dekontaminace, t.j. irigace a dezinfekce endodontického systému nelze dosáhnout bez dostatečné preparace kořenových kanálků. Pouze kvalitní preparace kořenového kanálku na požadovaný průměr a konicitu umožní dostatečný průnik irigačních roztoků do celého objemu komplikovaného endodontického systému. Kvalitní endodontickou výplň nelze zhotovit, pokud není kořenový kanálek preparován s dostatečnou konicitou a pokud není povrch stěny kanálku zbaven detritu a smear layer. V průběhu posledních 10 let byl učiněn obrovský pokrok v oblasti preparace kořenových kanálků a to díky rozvoji techniky preparace pomocí NiTi rotačních kořenových nástrojů. Díky nim se preparace kořenového kanálku stala jednodušší, bezpečnější, efektivnější a předvídatelnější. Preparací kořenového kanálku ale není možné zajistit instrumentaci celého objemu endodontického systému. Při preparaci rotačními NiTi nástroji 35% povrchu endodontického systému vůbec nepřijde do kontaktu s kořenovým nástrojem (Peters OA, 2003). Vyčištění a dekontaminace této části endodontického systému je zcela závislá na efektivitě výplachu endodontického systému. Pro efektivní výplach jsou nutné následující předpoklady:

1. Kořenový kanálek preparovaný s dostatečnou apikální konicitou. Ta by měla být minimálně 6%. Opravdu efektivní hydrodynamiku výplachu nám ale zajistí apikální konicit preparace 8%, nebo více.

2. Výplachovou kanylou je nezbytné aplikovat roztok až do oblasti apikální kontrolní zóny. Pro to je nutné zasunout kanylu do kanálku na vzdálenost pracovní délky zkrácené o 2 mm.

3. Irigačního roztoku musí být dostatečné množství

4. Irigační roztok je nutné průběžně aktivovat (ručně nebo některým ze systémů, které trh nabízí)

5. Irigační – dezinfekční roztok musí působit dostatečně dlouho (pro 5,25% NaClO je potřebný čas 30 min)

Výplach je většinou prováděn tzv. pozitivním tlakem. Hrot kanyly je zaveden na vzdálenost 2 mm od apikální konstrikce a pak je do kanálku vstřikován dezinfekční roztok. Ten by na své cestě směrem koronárním, podél kanyly, měl unášet detritus a zbytky rozpuštěných tkání do koronární kavity. Tam je pak roztok odsáván. Jak se ukázalo ve studiích, tento postup výplachu však nedokáže zajistit kompletní odstranění ložisek detritu a smear layer zejména z apikální části kořenového kanálku. Navíc je tento postup výplachu zatížen značným rizikem přetlačení dezinfekčního roztoku přes apikální konstrikci do periapikálního prostoru. Tam může, v případě použití NaClO způsobit rozpuštění okrsku tkáně, což znamená zbytečnou traumatizaci a možnost následného masivního krvácení do kořenového kanálku. Pokud hrot radixu komunikuje s čelistní dutinou nebo s mandibulárním kanálem, může přetlačení dezinfekčního roztoku znamenat vážně komplikace. Tyto situace mohou ošetřujícího lékaře vést ke kompromisu při vyplachovacím protokolu. Tím pak dojde k nedostatečné irigaci a dekontaminaci apikální části kořenového kanálku a následnému selhání endodontické léčby. Systém EndoVac poskytuje možnost použít tzv. negativní tlak, tedy podtlak. Při tom je desinfekční – irigační roztok aplikován do koronární kavity ošetřovaného zubu a pak je odsáván z apikální části kořenového kanálku. Dochází tak k velmi bezpečnému, kontinuálnímu výplachu celé délky kořenového kanálku. Zároveň je minimalizováno nebezpečí přetlačení obsahu kanálku přes apex a zcela eliminováno nebezpečí přetlačení dezinfekčního roztoku přes apex (Mitchell RP, 2010). To má pravděpodobně vliv na snížený výskyt pooperační bolestivosti (Gondim E Jr, 2010). Podle několika dostupných studií dochází při aplikaci negativního tlaku k signifikantně lepšímu vyčištění zejména apikální části kořenového kanálku (Abarajithan M, 2011 ) (Siu C, 2010) (Nielsen BA, 2007), následně k lepší adhezi sealeru kořenové výplně, což zlepšuje těsnost kořenové výplně. Systém EndoVac je zařízení, které se připojuje na běžnou stomatologickou savku. Obsahuje 3 různé kanyly, stříkačku s odsávací kanylou a adaptér na stomatologickou odsávačku. Při zahájení endodontického ošetření – preparaci koronární části kořenových kanálku se výplach provádí pouze krátkou kanylou o větším průměru pozitivním tlakem. Tato kanyla je připojena přímo na stříkačku a zasahuje pouze do korunkové části dřeňové dutiny. Kanyla je integrovaná do odsávací kanyly, kterou je zajišťováno okamžité odsávání irigačního roztoku ze dřeňové dutiny. Po dokončení preparace apikální části kořenových kanálků je na odstranění největších partikulí detritu použita tzv. makrokanyla. Ta má rovně zastřižené čelo s otevřeným ústím. Lze jí zavést až do ½ až 2/3 délky vypreparovaného kanálku. Při použití negativního tlaku je irigační roztok aplikován krátkou kanylou do korunkové části dřeňové dutiny a je odsáván hrotem makrokanyly. Pak přichází na řadu mikrokanyla o průměru 0,32 mm. Hrot této kanyly je zaoblen a po stranách jemně perforován. Díky malému průměru lze kanylu do vypreparovaného kanálku zasunout až na pracovní délku. Při použití negativního tlaku je irigační roztok odsáván hrotem mikrokanyly z apikální oblasti. Je tak zajištěno rovnoměrné proudění irigačního roztoku celou délkou kořenového kanálku z korunkové části dřeňové dutiny až po apikální kontrolní zónu. Irigační roztok je aplikován krátkou kanylou do korunkové části dřeňové dutiny. Výplach kořenového kanálku s využitím EndoVac systému je výplach nejen účinný, ale také velmi bezpečný. Díky umístění a funkci makrokanyly i mikrokanyly nemůže dojít k přetlačení dezinfekčního roztoku přes apex. Kontinuálním odsáváním roztoku z oblasti apikální kontrolní zóny je také eliminována možnost hromadění sloupce plynů, které se díky reakci NaClO s tkáněmi a bakteriálním biofilmem uvolňují (CO2, čpavek). Přítomnost těchto plynů může být příčinou omezeného účinku dezinfekčního roztoku při použití výplachu s pozitivním tlakem.

I když je manipulace s EndoVac systémem jednoduchá, má přeci jen svá úskalí. EndoVac je zařízení, které si musí ošetřující tým především navyknout používat. I když manipulace s hadičkami je jednoduchá, vyžaduje, pokud má přípravek pracovat správně, alespoň minimální soustředění. Asi největší problém může představovat manipulace s mikrokanylou. Díky velmi malému průměru je tento nástroj snadno zranitelný. Především při aplikaci mikrokanyly na pracovní délku u zahnutých kanálků může dojít k nekontrolovanému ohnutí až zlomení kanyly. V těchto případech pomůže vytvarování kanyly přibližně na tvar kořenového kanálku. Dalším problematickým místem mohou být mikroperforace na hrotu mikrokanyly. Vzhledem k jejich velikosti může snadno dojít k jejich ucpání. Je tedy nutné při používání EndoVac systému s mikrokanylou neustále kontrolovat průtok tekutiny hadičkou od mikrokanyly. Je také důležité mikrokanylu použít až po odstranění větších partikulí detritu z kořenového kanálku pomocí makrokanyly.

EndoVac představuje jednoduchý a efektivní přípravek na zlepšení účinnosti a bezpečnosti výplachu endodontického systému. EndoVac je jednoduše použitelný v jakékoliv běžné stomatologické praxi.

Pros:
jednoduchý aplikátor na jakoukoliv stomatologickou odsávačku
bezpečný a při tom efektivní výplach kořenových kanálků
eliminace komplikací

Cons:
„přístroj“ místo stříkačky
mikrokanyla citlivá na manipulaci
jednorázová mikrokanyla

Zdroj:
Abarajithan M, Dham S, Velmurugan N, Valerian-Albuquerque D, Ballal S, Senthilkumar H. 2011. Comparison of Endovac irrigation system with conventional irrigation for removal of intracanal smear layer: an in vitro study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 112(3), Sep 2011 , stránky 407-11.

Benjamin A. Nielsen, DMD, and J. Craig Baumgartner, DDS, PhD. Comparison of the EndoVac System to Needle Irrigation. Article in press.

Gondim E Jr, Setzer FC, Dos Carmo CB, Kim S. 2010. Postoperative pain after the application of two different irrigation devices in a prospective randomized clinical trial. J Endod. 36(8), Aug 2010, stránky 1295-301.

Miller TA, Baumgartner JC. 2010. Comparison of the antimicrobial efficacy of irrigation using the EndoVac to endodontic needle delivery. J Endod. 36(3), Mar 2010, stránky 509-11.

Mitchell RP, Yang SE, Baumgartner JC. 2010. Comparison of apical extrusion of NaOCl using the EndoVac or needle irrigation of root canals. J. Endod. 36(2), Feb 2010, stránky 338-41.

Nielsen BA, Craig Baumgartner J. 2007. Comparison of the EndoVac system to needle irrigation of root canals. J Endod. 33(5), May 2007, stránky 611-5.

Peters OA, Peters CI, Schönenberger K, Barbakow F. 2003. ProTaper rotary root canal preparation: effects of canal anatomy on final shape analysed by micro CT. Int Endod J. 36(2), Feb 2003, stránky 86-92.

Shin SJ, Kim HK, Jung IY, Lee CY, Lee SJ, Kim E. 2010 . Comparison of the cleaning efficacy of a new apical negative pressure irrigating system with conventional irrigation needles in the root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 109(3), Mar 2010 , stránky 479-84.

Siu C, Baumgartner JC. 2010. Comparison of the debridement efficacy of the EndoVac irrigation system and conventional needle root canal irrigation in vivo. J Endod. 36(11), Nov 2010, stránky 1782-5.