Endodonticko – implantologický algoritmus

Uvažujeme-li o ideálním plánu ošetření, je nezbytné seznámit pacienta se všemi možnostmi ošetření, včetně finančních nákladů a postupů spojených s jednotlivými možnostmi ošetření. Pacient tak získává možnost sám zodpovědně rozhodnout o nejlepším postupu ošetření. Informace poskytované pacientovi by měly obsahovat názor endodontisty týkající se toho, jaká možnost ošetření je praktičtější a předvídatelnější.

Do mojí ordinace byl k vyhodnocení stavu horního levého prvního moláru odeslán pacient s předchozí nesouvisející anamnézou. Pacient byl asymptomatický a zub byl endodonticky ošetřen jeho zubním lékařem zhruba sedm měsíců před konzultací, bez postendodontické rekonstrukce.
Z klinického pohledu šlo o rozsáhlý zubní kaz, nasondovaný do hloubky 3 mm, s odhaleným kořenovým výplňovým materiálem, bez provizorní výplně. Na rentgenovém snímku nebyl zjištěn žádný periapikální nález a stav kosti v okolí zubu byl adekvátní (obr. 1).

 

 

Obr. 1: Endodontická terapie provedena se zcela jasným iatrogenním poškozením a dalšími klinickými defekty
Obr. 2–3: Endodontická terapie provedena tak, že vedla k iatrogennímu poškození a dalším klinickým defektům
Obr. 4–6: Endodoncie provedena dle standardů péče
Obr. 7a–9b: Preoperativně

Aby bylo možné zjistit integritu struktury zubu, provedli jsme exkavaci v absolutně suchém pracovním poli zajištěném kofferdamem použitím 4,5násobného zvětšení a doplňkového osvětlení s optickým vláknem. Po částečném odstranění kazu byl vytvořen bitewing RTG snímek (obr. 2), podle něhož bylo určeno následující:

a) dno dřeňové komory bylo příliš tenké
b) bylo příliš blízko k perforaci a
c) periradikulární nebyl dostatečně silný, aby unesl definitivní náhradu

Tyto, podle mého názoru, rozhodující faktory prokázaly, že zub nelze zachovat. Do kavity byla vložena vatová peletka a Cavit a poté jsme kontaktovali ošetřujícího lékaře, kterého jsme informovali o stavu pacienta a dohodli se na dalším postupu ošetření zubu. Pacientovi byla doporučena extrakce zubu a transplantace do oblasti lůžka za použití malého štěpu. Kost by tak zhruba za čtyři až šest měsíců získala dostatečný objem potřebný pro zavedení implantátu. Pacientovi byla před zavedením implantátu doporučena ortodontická léčba, při které by došlo k uzavření všech diastemat a srovnání zubů pro tento zákrok.

Pacient dobře porozuměl postupu i důvodům pro ortodontickou léčbu, ale odmítl se ortodontické léčbě podrobit.

Širší souvislosti: Při vyhodnocování ošetření pomocí implantátů je velice důležité posuzovat celý zubní oblouk a nejen mezeru nebo dotyčný zub. Je třeba mít na paměti, že se implantáty, na rozdíl od zubů, nepohybují, takže jsou-li v zubním oblouku jakékoli nepravidelnosti, je nutné, aby pacient postoupil ortodontickou léčbu před zavedením implantátu a ne až později. Nepostupuje-li plán ošetření v tomto pořadí, může být implantát při pozdější ortodontické léčbě závažnou překážkou.

Pacientovi byl předepsán Amoxicillin 500 mg (jeden každých šest hodin, s počátkem užívání dva dny před další návštěvou ordinace) a Chlorhexidine k výplachům (třikrát denně, s počátkem užívání rovněž dva dny před další návštěvou). Aby nedošlo k zanesení zubů, byla rovněž doporučena zubní pasta působící proti ukládání zubního kamene. V den chirurgického zákroku měl pacient tlak 119/73 a pulz 76.

V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) a za použití kofferdamu, zvětšovacích lup a pomocného osvětlení, byl zub separován na tři části. Kofferdam byl sejmut a pomocí elevátorů PDL-Evator (Salvin) byly bez jakýchkoli komplikací extrahovány všechny tři kořeny. Ke kyretáži lůžka, nutné z důvodu vyčištění od granulačních tkání a zacelení spongiózní kosti, byly použity lžičky. Tento velice důležitý krok má za následek krvácení napomáhající angiogenezi. Hřeben interradikulárního septa byl spojen s částí lůžka XiVE osteotomem (DENTSPLY Friadent) a byl proveden sinus lift technikou podle Summerse.

Při Valsalvově testu se neprojevily žádné známky perforace sinu. Do lůžka a oblasti sinus liftu byla transplantována směs DBX a MCP tzv. „marshmallow“ technikou. Tato transplantační směs má díky minerálům a kolagenu obsaženém v DBX vedlejší účinek na růst kosti a zajišťuje lepší účinek vyztužení MCP. Oblast byla zakryta PTFE membránou, jemně zatlačenou pod periost (ne více než 2 mm). K šití byla použita vlákna z kyseliny polyglykolové a technika křížových stehů (obr. 3).

Odstranění stehů: Stehy byly odstraněny po dvou týdnech. Dva týdny po odstranění stehů se pacient dostavil k vyjmutí membrány. Membrána byla vytažena pomocí jemného uchopení vatovou pinzetou – anestezie často není nutná. Výhodou použití této kombinace aloštěpu je to, že čekací doba pro další zákrok byla zhruba čtyři až šest měsíců oproti šesti až devíti měsícům při použití xenoštěpu. Kvantita a kvalita kosti je při použití této kombinace aloštěpu výrazně lepší.

V době dalšího zákroku měl pacient tlak 113/69 a pulz 64 (obr. 4 a 5).
V lokální anestezii (Lidocaine 2% HCl s epinefrinem 1/50 000 x 2 cpl) byl tkáňovou preparační frézkou 3,8 XiVE (DENTSPLY Friadent) vyvrtán přístup do oblasti určené k zavedení implantátu.

Pilotním vrtákem ze sady implantačního systému ANKYLOS (DENTSPLY Friadent) bylo preparováno do hloubky 6 mm, což byla hloubka dna sinu. K provedení sinus liftu byla použita sada osteotomů XiVE od velikosti 2,0 do velikosti 3,4 a technika podle Summerse. Kost byla preparována do hloubky 11 mm (obr. 7).

Pomocí Valsalvova testu se zkontrolovalo, zda nebyl sinus perforován. Byl zaveden implantát ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm) a byla zajištěna jeho bezprostřední stabilita. Hustota kosti určená při vrtání jako D-3 se použitím osteotomů pravděpodobně změnila na D-2. Otiskovací člen byl odstraněn, stejně jako krycí šroubek a na implantát byl nasazen vhojovací váleček) (obr. 8 a 9).

Tento klinický případ jasně poukazuje na jeden z důvodů, proč jsou endodontisté stále častěji přizýváni k implantologickým zákrokům. Jsou schopni poskytnout komplexní vyhodnocení dotyčného zubu a na základě klinické analýzy seznámit pacienta s nejlepšími možnostmi ošetření.