Přímé kompozitní rekonstrukce u pacientů po ortodontické terapii

Aby byla protetická práce dostatečně pevná a odolná, preparovaly se tradičně zuby podle požadavků na minimální tloušťku stěny korunky a cenné zubní tkáně se tak nenávratně obětovaly. Dnes však můžeme vlastní zuby maximálně chránit pomocí aditivních adhezivních rekonstrukcí. Na základě ortodonticky či anatomicky podmíněných indikací provádí autorka ve své ordinaci takovéto rekonstrukce zubů prakticky neustále, přičemž různé aplazie stálých zubů jsou jednou z nejčastěji řešených kraniofaciálních malformací s prevalencí od jednoho do jedenácti procent. Mezi ně patří mimo jiné ageneze zubů s mezerou nebo bez či malformace zubů, jako např. tzv. čípkovité zuby v oblasti horních postranních řezáků. Široce rozšířené jsou rovněž perzistující dočasné zuby s nezaloženými zárodky stálých nástupců.

Postranní řezáky jsou, vedle nezaložených dolních premolárů, nejčastějším místem, na kterém dochází k aplaziím – nepočítaje zuby moudrosti. To vyplývá vývojově z rozštěpu rtu, čelisti a patra. Je to ta nejmírnější forma tohoto postižení, která se může vyskytnout i bez tvorby rozštěpu. V esteticky exponovaných oblastech je touha pacientů po korekci přirozeně výraznější. V zásadě jsou sice možné keramické rekonstrukce, ale zvláště u mladých pacientů se v tomto případě doporučuje spíše minimálně invazivní přístup. Zuby se mohou v průběhu sekundární erupce ještě prodloužit, což může za jistých okolností vést k odhalení hranice preparace.

 

Ortodontická léčba

V některých ortodontických případech se mezery uzavírají, jindy jsou však naopak tendence je spíše podržet. To může znamenat zásadní následky pro celý zubní oblouk i pro estetickou rehabilitaci. Zda by se mezera měla uzavírat nebo zachovat, závisí na rozdílných parametrech. Na jedné straně hovoří mikrognátní horní čelist spíše proti uzávěru mezer, protože laterálním posunem frontálních zubů a meziálním posunem laterálních může vzniknout obrácený incizální schůdek (obrácený skus). Mohla by pak být indikována kompenzační extrakce dolních premolárů. Je-li naopak přítomna distookluze, její kompenzace uzavřením mezer může oba zubní oblouky přiblížit. Zohlednit by se měl rovněž i profil pacientova obličeje. Horní ret se při uzavíraní mezer spíše propadne dozadu, což je u konkávního typu profilu obličeje méně výhodné než u konvexního. Vezme-li se v úvahu i potřebný pohyb zubů, hovoří pozice erupce špičáku blíže ke střednímu řezáku spíše pro uzávěr mezery, vzdálenější poloha pak spíše pro držení otevřené mezery.

Barva a tvar špičáků jsou rozhodující pouze částečně, neboť obojí lze minimálně invazivně pozměnit. Opticky záludnější může být průběh gingivy. Ten lze pozitivně ovlivnit ortodontickou intruzí či extruzí. Nicméně pozměněná pozice nebo poloha špičáků pak může mít za následek perzistující anomální průběh zubního oblouku, případně vznik tremat mezi špičáky a premoláry. Dochází ke změně bukálního „koridoru“ a zúžení profilu. Ten by měl pak odpovídat rovněž šířce nosu a celkovému tvaru obličeje.

Následující případy ukazují, že aditivními rekonstrukcemi z kompozitních materiálů lze i za nepříznivých předpokladů dosáhnout výrazně lepšího stavu estetiky – většinou dokonce i bez nutnosti preparace tvrdých zubních tkání. Okamžik samotné intervence je přitom velmi individuální. V případě drobných čípkovitých zubů je pro ortodontistu velmi obtížné vůbec nalepit samotný zámeček. Proto je před samotnou ortodontickou léčbou nezbytná dostavba zubů, aby bylo možno zuby správně posunovat a tím i zajistit jejich správný sklon a polohu v zubním oblouku. Toho lze velmi snadno dosáhnout pomocí systému prefabrikovaných kompozitních fazet nebo přímou dostavbou z odolného kompozitního materiálu jako např. BRILLIANT EverGlow (COLTENE) (obr. 1).

 

Estetická rekonstrukce zubů pomocí kompozitních materiálů

U 1. případu byly přítomny dva rozdílně vyvinuté, drobné postranní řezáky, které byly ortodontistou dostavěny do kýženého tvaru a následně opatřeny zámečky (obr. 2–4). Teprve po dostavbě incizálních hran mohla proběhnout samotná ortodontická léčba. Prefabrikované kompozitní fazety BRILLIANT COMPONEER (COLTENE) mohou díky svému dokonalému optickému vzhledu zůstat v ústech i po sejmutí zámečků.

Ve 2. případu navštívila naši ordinaci na doporučení 14letá pacientka po ukončené ortodontické léčbě (obr. 5). Výchozím stavem byla jednostranná aplazie levého postranního řezáku, meziálně eruptovaný stálý špičák, a z toho důvodu ve své původní pozici perzistující dočasný špičák. Mezery byly uzavřeny, nicméně pacientce byl nepříjemný nesourodý vzhled jednotlivých řezáků i interincizálních trojúhelníků v daném úseku. Rozdílná barva silně sytého špičáku pro ni nebyla tak důležitá. Nakonec padlo rozhodnutí pro aditivní rekonstrukci zubů. Bohužel byla šířka špičáku větší než u kontralaterálního druhého řezáku, tudíž při zadání pracovat neinvazivně nebylo možno se zcela vyhnout drobným stranovým nesouměrnostem (obr. 6).

U zubu 12 byla incizální hrana lehce prodloužena a mírně napřímena. Sklovinným odstínem kompozitního materiálu byla vytvořena silnější meziální přechodná lišta pro dosažení většího vzhledu zubu. Incizální hrana zubu 23 byla rovněž prodloužena, následně byly doplněny laterální části fazety i vymodelovány okrajové lišty. Aby se zamezilo příliš šedému vzhledu, vznikajícímu při použití velkého množství sklovinného odstínu, bylo zapotřebí sklovinný odstín „Translucent“ kompozitního materiálu BRILLIANT EverGlow (COLTENE) doplnit o univerzální neboli dentinový odstín A1/B1. Dočasný špičák byl prodloužen a vestibulárně dostavěn dosti výrazně, aby nový tvar zajistil plynulý přechod do bukálního koridoru. Cervikálně byla nezbytná drobná gingivektomie kvůli estetickému průběhu gingiválních girland.

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Cosmetic Dentistry CZ/SK 1/2021
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Dr. Sylvia Rahm
Wagenerstraße 9
65510 Idstein
Germany
dr.rahm@drbalzer.de
www.zahnarzt-balzer-rahm.de

 

Redakční poznámka: © Dr. Sylvia Rahm / COLTENE. Článek byl publikován v německém vydání časopisu cosmetic dentistry_practice & science, Vol. 18, Issue 4/2020.