V dnešní době stále více implantujeme v místech s nedostatkem kosti pro klasickou implantaci. Nedostatek nabídky kosti často řešíme pomocí augmentačních postupů, stále častěji s využitím buněčné terapie – například kombinací augmentátů s destičkovými koncentráty (PRF, PRGF, PRP). Stále oblíbenějším řešením je využití stávající kosti pomocí skloněných implantátů. S meziodistálně skloněnými implantáty se lze často vyhnout problematickým strukturám, jako je foramen mentale nebo čelistní dutina, např. v rámci konceptu „all on four“. Často opomíjená možnost je vestibuloorální sklon implantátu. U pacientů s vhodnou anatomií čelisti můžeme tímto způsobem výrazně zjednodušit a zkrátit dobu terapie. Nejčastěji uplatňovaným postupem v horní čelisti je využití silné stěny čelistní dutiny pro zavedení implantátu, popřípadě navigace do neobvyklých kostěných struktur, které mohou vzniknout například kostním zhojením periapikálního granulomu. V dolní čelisti je pak zásadním aspektem zavedení implantátu tak, abychom se vyhnuli mandibulárnímu kanálu a vyřešili tak vertikální nedostatek kosti (obr. 1a, b).
Srovnatelná dlouhodobá úspěšnost tilted implantátů v porovnání s implantáty v ose zubu byla opakovaně publikována ve výsledcích metaanalýz. Některé studie uvádějí v maxile mírně menší úspěšnost. Shodují se ale, že krátkodobá i dlouhodobá úspěšnost je u tilted implantátů větší než u implantátů v augmentátech. Nevýhodou tilted implantátů je mírně větší incidence protetických selhání na úrovni abutmentu, jako je např. povolení nebo zlomení fixačního šroubku a výrazně vyšší protetická náročnost.
Úspěšné využití tilted implantátů klade velké požadavky na plánování budoucí protetiky a přesnost zavedení. S výhodou lze proto použít plně digitální workflow s navigovanou implantací. Ve většině článků plná navigace vykazuje větší přesnost než pilotní navigace. Přesnost plné navigace, v případě kotvení chirurgické šablony na zubech z obou stran osteotomie pro implantát, je již dostatečná pro bezpečnou inzerci implantátu i do blízkosti anatomicky rizikových struktur.6 Následující klinický případ ukazuje alternativní způsob léčby při malé vertikální nabídce kosti v dolní čelisti.
Klinický případ
Na naše oddělení se dostavila pacientka, 52 let, s implantátem v místě 36, který byl zaveden na jiném pracovišti asi před 6 lety. Implantát vykazoval známky odhojení. Na OPG (ProMax, Planmeca) byl patrný velký úbytek kosti v okolí implantátu způsobený periimplantitidou (obr. 2). Proto byl implantát odstraněn, defekt byl exkochleován. Po 3 měsících bylo zhotovené CBCT (ProMax, Planmeca) pro plánování náhrady implantátu (obr. 3). Po zvážení všech možností (vertikální augmentace, short implant) jsme se rozhodli k zavedení tilted implantátu, který bude zaveden tak, aby míjel průběh mandibulárního kanálu (obr. 4). CBCT sken nám pomohl přesněji určit polohu mandibulárního kanálu. V programu jsem si následně vybral vhodný průměr i délku implantátu a určil jeho polohu tak, aby se vyhnul průběhu kanálu a zároveň respektoval aktuální nabídku kosti. Je velmi důležité podívat se na situaci z různých pohledů, abychom se ujistili, že jsme ošetření správně naplánovali.
Intraorálním skenerem 3Shape byl zhotoven intraorální sken dolní čelisti. Tento model byl exportován do STL formátu a naimportován do programu Romexis (Planmeca). Převod do STL formátu nám umožňuje se snímky dál pracovat a překládat přes sebe snímky měkkých tkání a kosti. Umožňuje nám to přesnější a detailnější analýzu stávající situace. Plánování chirurgického ošetření s ohledem na optimální protetický výsledek je pro nás díky těmto možnostem jednodušší, příjemnější a efektivnější.
Naplánovali jsme zavedení implantátu BioniQ o průměru 3,5 mm, v délce 12 mm. Chirurgická šablona pro plnou navigaci LASAK (BioniQ, LASAK) byla vytvořena v programu Romexis (obr. 5) s následujícím nastavením: síla stěny 2 mm, „Gap to teeth“ 0,13 mm, „Gap to Sleeve“ 0 mm. Vytištěna byla z materiálu NextDent SG na tiskárně Original Prusa SL1 (Prusa Research). Do chirurgické šablony byla vlepena vložka (Steco, model M.27.15.D520). Instrumentárium plné navigace BioniQ umožňuje u délky implantátu 12 mm dvě vzdálenosti pouzdra – 2 mm nebo 6 mm. V prezentovaném případu byla zvolena větší vzdálenost z důvodu tloušťky měkkých tkání.
Použitím tilted implantátů využijeme stávající kost bez nutnosti augmentace.
Použitím tilted implantátů využijeme stávající kost bez nutnosti augmentace.
Iniciační rentgenový snímek před začátkem ošetření.
CBCT sken po 3 měsících od odstranění implantátu.
Plánovaná pozice implantátu BioniQ v blízkosti mandibulárního kanálu.
Návrh chirurgické šablony v programu Romexis, respektující požadavky na umístění implantátu i vhodné protetické řešení. Zavedení implantátu BioniQ přes chirurgickou šablonu zavaděčem implantátu s vyznačenými offsety.
Přesnost navigované implantace – plánovaná pozice je znázorněna bílým válcem. Implantát byl zaveden dle plánu s klinicky nevýznamnou odchylkou.
Po aplikaci mandibulární anestezie 2 ml articain hydrochlorid 40 mg/ml s epinefrinem 5µg/ml byla nasazena chirurgická šablona. U implantátů průměru 3,5 a 4,0 mm standardně neodstraňujeme tkáň nad osteotomií pro implantát trepanem, a proto byl vložen do vložky vodicí klíč pro vrták (S2.9/d2,3 mm, LASAK). Přes tento vodicí klíč byla provedena pilotní osteotomie pomocí dlouhého vrtáku S2.9. Následně byl vložen vodicí klíč (S3.5/d2,95 mm, LASAK) a byla provedena finální osteotomie pomocí dlouhého vrtáku S3.5. Úprava kortikální kosti byla provedena zahlubovací frézou S3.5 vedenou pomocí C-klíče pro offset H10. Následně byl zaveden implantát (BioniQ S3.5/L12, LASAK) pomocí zavaděče a ráčny. Laserové značky na zavaděči jsou kalibrovány na horní okraj vložky Steco (obr. 6).
Po zavedení bylo provedeno kontrolní CBCT, které bylo graficky porovnáno s plánovacím CBCT. Plánovaná pozice je vyznačena bílým válcem (obr. 7). Implantát byl zaveden dle plánu s klinicky nevýznamnou odchylkou. Čas, který jsme věnovali plánování, v kombinaci s kvalitním instrumentáriem a správně vytištěnou šablonou umožnily rychlý zákrok s predikovatelným výsledkem.
Zaujala vás ukázka článku?
Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Implants CZ/SK 2022
Dr. Pavel Hyšpler
Primář stomatologického oddělení
Ústřední vojenská nemocnice –
Vojenská fakultní nemocnice Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha
Plně digitální Pro Arch protokol
Pro Arch od společnosti Straumann je koncept, který zahrnuje různá léčebná řešení pro zcela bezzubého pacienta. Cílem je poskytnout ...
Řešení endodontických selhání
Cílem endodontického ošetření je předcházet zánětu a dosáhnout prodlouženého účinku léčebného výkonu. Abychom toho dosáhli, je velmi ...
International / International
Brazílie / Brasil
Kanada / Canada
Latinská Amerika / Latinoamérica
USA / USA
Rakousko / Österreich
Bosna a Hercegovina / Босна и Херцеговина
Bulharsko / България
Chorvatsko / Hrvatska
Finsko / Suomi
Francie / France
Německo / Deutschland
Řecko / ΕΛΛΑΔΑ
Itálie / Italia
Nizozemsko / Nederland
Severské země / Nordic
Polsko / Polska
Portugalsko / Portugal
Rumunsko a Moldavsko / România & Moldova
Slovinsko / Slovenija
Srbsko & Černá Hora / Србија и Црна Гора
Španělsko / España
Švýcarsko / Schweiz
Turecko / Türkiye
Velká Británie & Irsko / UK & Ireland
Čína / 中国
Indie / भारत गणराज्य
Japonsko / 日本
Pákistán / Pākistān
Vietnam / Việt Nam
ASEAN / ASEAN
Izrael / מְדִינַת יִשְׂרָאֵל
Algeria, Morocco & Tunisia / الجزائر والمغرب وتونس
Blízký východ / Middle East
Dr. Michal Ferko PhD:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2015/09/Curaden.png "Curaden")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/08/Faro_Graft-volumetric-changes_obr.14a.jpg "Objemové změny kolagenního xenoštěpu při 3D rekonstrukci atrofované horní čelisti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/08/Prevention_An-interview-with-Drs-Elena-Figuero-and-Borja-Garcia-Bueno_1920-x-1080-px.jpg "Neuroinflamace (záněty nervů): možná souvislost mezi parodontitidou a depresí")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/06/Duarte_Sinus-augmentation_uvodni.jpg "Augmentace sinu a současné zavedení implantátu za použití jednofázové sendvičové techniky")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/06/TT_Dental-World-Budapest_obr.1.jpg "Výstava a konference Dental World se vrací do Budapešti, aby posílila odborné znalosti stomatologických odborníků ve střední a východní Evropě")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/06/FA66281.jpg "Míra úspěšnosti dentálních implantátů u těžkých kuřáků. Dlouhodobá studie")
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2014/02/Du%CC%88rr_Dental.png "Dürr Dental")
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2013/04/Dentsply-Sirona.png "Dentsply Sirona")
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2023/09/ClearCorrect_Logo_2023_RGB_500.png "ClearCorrect"){kind=logo}
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2022/01/HASSBIO_Logo_horizontal.png "HASSBIO"){kind=logo}
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2023/06/logo_ACTEON_HD-def-Q.png "ACTEON"){kind=logo}
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_HP.jpg "Plně navigovaná implantace – efektivní řešení při nedostatku kosti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/08/Faro_Graft-volumetric-changes_obr.14a.jpg "Objemové změny kolagenního xenoštěpu při 3D rekonstrukci atrofované horní čelisti")
:sharpen(level=0):output(format=gif)/wp-content/themes/dt/images/no-user.gif "MUDr. Pavel Hyšpler")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_01a.jpg "Použitím tilted implantátů využijeme stávající kost bez nutnosti augmentace.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_01b.jpg "Použitím tilted implantátů využijeme stávající kost bez nutnosti augmentace.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_02.jpg "Iniciační rentgenový snímek před začátkem ošetření.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_03.jpg "CBCT sken po 3 měsících od odstranění implantátu.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_04.jpg "Plánovaná pozice implantátu BioniQ v blízkosti mandibulárního kanálu.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_0506.jpg "Návrh chirurgické šablony v programu Romexis, respektující požadavky na umístění implantátu i vhodné protetické řešení. Zavedení implantátu BioniQ přes chirurgickou šablonu zavaděčem implantátu s vyznačenými offsety.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Hyspler_Navigovana-chirurgie_DT_07.jpg "Přesnost navigované implantace – plánovaná pozice je znázorněna bílým válcem. Implantát byl zaveden dle plánu s klinicky nevýznamnou odchylkou.")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2018/04/Navigovana-implantace-do-tenke-celisti-HP.jpg "Navigovaná implantace do tenké čelisti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2018/04/Efektivni-ale-pozoruhodne-setrny-ke-kosti-uvod.jpg "Efektivní, ale pozoruhodně šetrný ke kosti – nový systém Neo implants")
:sharpen(level=0):output(format=png)/up/dt/2017/05/767b1868323436a529ef4d165c762e4e.png "Efektivní, ale pozoruhodně šetrný ke kosti – nový systém Neo implants")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2022/10/Girieud_Radicular-transplantation_DT_HP.jpg "Augmentace pomocí radixu zubu. Použití kořenů zubů v rámci ošetření při nedostatečné nabídce kosti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2018/04/Management-kosti-a-mekkych-tkani-uvod.jpg "Management kosti a měkkých tkání při komplexní rekonstrukci jednoho zubu implantátem")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2020/11/Vyuziti-soucasnych-technologii-HP.jpg "Využití současných technologií a digitálních řešení v okamžité jednodobé implantaci")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2020/10/Plne-digitalni-implantologicke-workflow-HP.jpg "Plně digitální implantologické workflow")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2019/04/Plne-digitalni-Pro-Arch-protokol-HP.jpg "Plně digitální Pro Arch protokol")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2018/09/Reseni-endodontickych-selhani-HP.jpg "Řešení endodontických selhání")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2017/01/32d0536b2ec3f248587049e1d7465d44.jpg "Horizontální augmentace kosti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/08/Faro_Graft-volumetric-changes_obr.14a.jpg "Objemové změny kolagenního xenoštěpu při 3D rekonstrukci atrofované horní čelisti")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/08/Prevention_An-interview-with-Drs-Elena-Figuero-and-Borja-Garcia-Bueno_1920-x-1080-px.jpg "Neuroinflamace (záněty nervů): možná souvislost mezi parodontitidou a depresí")
:sharpen(level=0):output(format=jpeg)/up/dt/2023/06/Duarte_Sinus-augmentation_uvodni.jpg "Augmentace sinu a současné zavedení implantátu za použití jednofázové sendvičové techniky")
