Plně navigovaná implantace – efektivní řešení při nedostatku kosti

Search Dental Tribune

Plně navigovaná implantace – efektivní řešení při nedostatku kosti

E-Newsletter

The latest news in dentistry free of charge.

  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
Plánovaná pozice implantátu BioniQ v blízkosti mandibulárního kanálu.
MUDr. Pavel Hyšpler

By MUDr. Pavel Hyšpler

Čt. 6 října 2022

save

V dnešní době stále více implantujeme v místech s nedostatkem kosti pro klasickou implantaci. Nedostatek nabídky kosti často řešíme pomocí augmentačních postupů, stále častěji s využitím buněčné terapie – například kombinací augmentátů s destičkovými koncentráty (PRF, PRGF, PRP). Stále oblíbenějším řešením je využití stávající kosti pomocí skloněných implantátů. S meziodistálně skloněnými implantáty se lze často vyhnout problematickým strukturám, jako je foramen mentale nebo čelistní dutina, např. v rámci konceptu „all on four“. Často opomíjená možnost je vestibuloorální sklon implantátu. U pacientů s vhodnou anatomií čelisti můžeme tímto způsobem výrazně zjednodušit a zkrátit dobu terapie. Nejčastěji uplatňovaným postupem v horní čelisti je využití silné stěny čelistní dutiny pro zavedení implantátu, popřípadě navigace do neobvyklých kostěných struktur, které mohou vzniknout například kostním zhojením periapikálního granulomu. V dolní čelisti je pak zásadním aspektem zavedení implantátu tak, abychom se vyhnuli mandibulárnímu kanálu a vyřešili tak vertikální nedostatek kosti (obr. 1a, b).

Srovnatelná dlouhodobá úspěšnost tilted implantátů v porovnání s implantáty v ose zubu byla opakovaně publikována ve výsledcích metaanalýz. Některé studie uvádějí v maxile mírně menší úspěšnost. Shodují se ale, že krátkodobá i dlouhodobá úspěšnost je u tilted implantátů větší než u implantátů v augmentátech. Nevýhodou tilted implantátů je mírně větší incidence protetických selhání na úrovni abutmentu, jako je např. povolení nebo zlomení fixačního šroubku a výrazně vyšší protetická náročnost.

Úspěšné využití tilted implantátů klade velké požadavky na plánování budoucí protetiky a přesnost zavedení. S výhodou lze proto použít plně digitální workflow s navigovanou implantací. Ve většině článků plná navigace vykazuje větší přesnost než pilotní navigace. Přesnost plné navigace, v případě kotvení chirurgické šablony na zubech z obou stran osteotomie pro implantát, je již dostatečná pro bezpečnou inzerci implantátu i do blízkosti anatomicky rizikových struktur.6 Následující klinický případ ukazuje alternativní způsob léčby při malé vertikální nabídce kosti v dolní čelisti.

Klinický případ

Na naše oddělení se dostavila pacientka, 52 let, s implantátem v místě 36, který byl zaveden na jiném pracovišti asi před 6 lety. Implantát vykazoval známky odhojení. Na OPG (ProMax, Planmeca) byl patrný velký úbytek kosti v okolí implantátu způsobený periimplantitidou (obr. 2). Proto byl implantát odstraněn, defekt byl exkochleován. Po 3 měsících bylo zhotovené CBCT (ProMax, Planmeca) pro plánování náhrady implantátu (obr. 3). Po zvážení všech možností (vertikální augmentace, short implant) jsme se rozhodli k zavedení tilted implantátu, který bude zaveden tak, aby míjel průběh mandibulárního kanálu (obr. 4). CBCT sken nám pomohl přesněji určit polohu mandibulárního kanálu. V programu jsem si následně vybral vhodný průměr i délku implantátu a určil jeho polohu tak, aby se vyhnul průběhu kanálu a zároveň respektoval aktuální nabídku kosti. Je velmi důležité podívat se na situaci z různých pohledů, abychom se ujistili, že jsme ošetření správně naplánovali.

Intraorálním skenerem 3Shape byl zhotoven intraorální sken dolní čelisti. Tento model byl exportován do STL formátu a naimportován do programu Romexis (Planmeca). Převod do STL formátu nám umožňuje se snímky dál pracovat a překládat přes sebe snímky měkkých tkání a kosti. Umožňuje nám to přesnější a detailnější analýzu stávající situace. Plánování chirurgického ošetření s ohledem na optimální protetický výsledek je pro nás díky těmto možnostem jednodušší, příjemnější a efektivnější.

Naplánovali jsme zavedení implantátu BioniQ o průměru 3,5 mm, v délce 12 mm. Chirurgická šablona pro plnou navigaci LASAK (BioniQ, LASAK) byla vytvořena v programu Romexis (obr. 5) s následujícím nastavením: síla stěny 2 mm, „Gap to teeth“ 0,13 mm, „Gap to Sleeve“ 0 mm. Vytištěna byla z materiálu NextDent SG na tiskárně Original Prusa SL1 (Prusa Research). Do chirurgické šablony byla vlepena vložka (Steco, model M.27.15.D520). Instrumentárium plné navigace BioniQ umožňuje u délky implantátu 12 mm dvě vzdálenosti pouzdra – 2 mm nebo 6 mm. V prezentovaném případu byla zvolena větší vzdálenost z důvodu tloušťky měkkých tkání.

Po aplikaci mandibulární anestezie 2 ml articain hydrochlorid 40 mg/ml s epinefrinem 5µg/ml byla nasazena chirurgická šablona. U implantátů průměru 3,5 a 4,0 mm standardně neodstraňujeme tkáň nad osteotomií pro implantát trepanem, a proto byl vložen do vložky vodicí klíč pro vrták (S2.9/d2,3 mm, LASAK). Přes tento vodicí klíč byla provedena pilotní osteotomie pomocí dlouhého vrtáku S2.9. Následně byl vložen vodicí klíč (S3.5/d2,95 mm, LASAK) a byla provedena finální osteotomie pomocí dlouhého vrtáku S3.5. Úprava kortikální kosti byla provedena zahlubovací frézou S3.5 vedenou pomocí C-klíče pro offset H10. Následně byl zaveden implantát (BioniQ S3.5/L12, LASAK) pomocí zavaděče a ráčny. Laserové značky na zavaděči jsou kalibrovány na horní okraj vložky Steco (obr. 6).

Po zavedení bylo provedeno kontrolní CBCT, které bylo graficky porovnáno s plánovacím CBCT. Plánovaná pozice je vyznačena bílým válcem (obr. 7). Implantát byl zaveden dle plánu s klinicky nevýznamnou odchylkou. Čas, který jsme věnovali plánování, v kombinaci s kvalitním instrumentáriem a správně vytištěnou šablonou umožnily rychlý zákrok s predikovatelným výsledkem.

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Implants CZ/SK 2022

Dr. Pavel Hyšpler
Primář stomatologického oddělení
Ústřední vojenská nemocnice –
Vojenská fakultní nemocnice Praha
U Vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

advertisement
advertisement