Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Diagnóza a zvládnutí hypersenzitivity dentinu

By Dr. David G. Gillam, Velká Británie
May 10, 2011

Cílem tohoto článku je doplnit stomatologickým odborníkům informace o tomto nepříjemném klinickém stavu, který není mnoha zubními lékaři plně doceňován a jako takový je při stanovení diagnózy v zubní ordinaci často přehlížen. 

* Pozn. 1: Bolest vyvolaná teplotou, výpary (vzduchová pistole), sondou, tlakem nebo chemickým podnětem jako součást klinického vyšetření pacienta.
Pozn. 2: Alternativní příčiny bolesti zubu zahrnují zubní kaz, naštípnuté zuby, syndrom prasklého zubu, zlomené nebo netěsné náhrady, gingivitidu, palato-gingivální žlábky, citlivost po předchozím ošetření nebo pulpitidu.
Pozn. 3: Ošetření lze provést postupně následovně: u lokalizované nebo vážné hypersenzitivity dentinu mohou dát stomatologové nejspíše přednost přímému ošetření pacienta ve své zubní ordinaci.
Pozn. 4: Doporučuje se některá forma kontrolních ošetření. Interval návštěv se ale může lišit v závislosti na požadavcích pacienta nebo stomatologa a dalších okolnostech.
Pozn. 5: Přetrvává-li mírná hypersenzitivita dentinu i po první kontrole, může stomatolog pokračovat s preventivním a domácím ošetřováním. Je-li hypersenzitivita závažnější, je vhodná některá forma dalšího ošetření v ordinaci.
 

Diagnóza a diferenciální diagnóza
Před stanovením postupu léčby za účelem zvládnutí daného stavu je důležité si na základě publikované literatury uvědomit, že existuje řada jedinců, kteří mohou být ohroženi hypersenzitivitou dentinu (DH), např.1 ti, kteří si čistí zuby příliš horlivě, pacienti s parodontitidou, bulimici, lidé trpící xerostomií, konzumenti kyselých nápojů/potravin, starší lidé s recesí gingivy a lidé, kteří žvýkají tabák.

Zjišťování anamnézy, vyšetření dutiny ústní a diagnóza
Jedním z problémů, kterým stomatolog čelí, stojí-li před pacientem stěžujícím si na bolest zubu, je to, že existuje celá řada klinických stavů, které mohou vyvolat stejné klinické příznaky jako DH, a které musí být před určením správné diagnózy DH vyloučeny. Je také důležité si uvědomit, že pacienti, kteří trpěli různými druhy orofaciální bolesti ve formě bolesti zubů nebo citlivosti zubů, mohou mít různé fyzikální nebo emoční symptomy, které pro ně mohou být velmi zneklidňující a znepokojující. Mohou například zažívat pocity beznaděje či bezmoci a frustrace, se kterými se nejsou schopni vyrovnat a spoléhají na to, že stomatolog jejich problém vyřeší.2 To může zase ztížit zjišťování potřebné anamnézy stavu a aby stomatolog určil správnou diagnózu, která povede ke zdárnému konci postupu léčby, bude potřebovat všechny své dovednosti. Ve vytížené zubní ordinaci může toto zabrat dost času a aby stomatolog od pacienta získal potřebné informace, musí být dobrým posluchačem, být soucitný a trpělivý. Je však důležité si uvědomit, že dokud není stanovena konečná diagnóza, neměl by se provádět žádný nevratný postup ošetření; jinými slovy, žádná diagnóza, žádná léčba.

Stomatologové si bezpochyby mohou z vysoké školy pamatovat různé mnemotechnické pomůcky, které jim pomohou získat dostatečné informace o charakteru, místě, nástupu, době trvání, četnosti a závažnosti problému, který může pacient mít, když navštíví stomatologa (důvod návštěvy). Další otázky jako co problém zmírňuje nebo zhoršuje, i požádání pacienta, aby popsal bolest, kterou prožívá (může být užitečné použití slovního popisu, jako v dotazníku bolestivosti podle McGilla) mohou stomatologovi při určování správné diagnózy poskytnout více informací. Užitečné je ve vztahu k závažnosti bolesti požádat pacienta, aby ohodnotil svoji bolest na vizuální analogové stupnici od 0 do 10 (žádná bolest až velice závažná bolest) nebo bolest jednoduše numericky ohodnotil od 0 do 10. Pro stomatologa je důležité provádět tuto část diagnostického procesu systematicky. Aby byl diagnostikován problém, který může pacient mít, měl by být pacient po zjištění anamnézy vyšetřen. Vyšetření by mělo zahrnovat všechny extraorální a intraorální tkáně (včetně palpace) a mělo by být důkladné a systematické. K vyšetření dutiny ústní lze použít různé pomůcky pro vyhodnocování, jako jsou rentgenové snímky a testy vitality, které by měly potvrdit klinickou diagnózu založenou na důkladné anamnéze. Vyšetření sondou a její jemné posunování po povrchu dentinu může odhalit lokalizované oblasti bukálně a faciálně obnaženého dentinu. Tento postup může vyvolat reakci pacienta, ačkoli je obecně známo, že na proud studeného vzduchu ze vzduchové pistole budou pravděpodobně více reagovat pacienti, jejichž problém souvisí s DH. Praktickým tipem, který může stomatolog při určování diagnózy použít, je, na postiženou oblast nanést lak, jako je Duraphat a poté znovu vyzkoušet působení studeného proudu vzduchu. Je-li reakce pacienta na nepohodlí mírnější, může to znamenat, že problém skutečně souvisí s DH. Nemělo by to však stomatologa v rámci celkové strategie odvést od hledání a vyhodnocování všech etiologických a predispozičních faktorů.

Je důležité si uvědomit, že stanovení diagnózy nemusí být jednoduché, protože existuje řada stavů, které mohou vyvolat podobné příznaky a stomatolog si toho musí být vědom. Patří sem stavy jako syndrom prasklého zubu, zubní kaz, reversibilní i ireversibilní pulpitida, zlomené zuby nebo náhrady, citlivost po předchozím ošetření (po zhotovení výplně, ošetření parodontu nebo po bělení) a atypická faciální bolest (viz také tabulka 1). Tyto stavy mohou také vyžadovat delší klinické vyšetření za pomoci různých diagnostických testů (jako je test vitality: tester dřeně, etylchlorid, ledová tyčinka, vyšetření poklepem a rentgenové snímky). Užitečným tipem při diagnostice například syndromu prasklého zubu je použití diagnostické lokální infiltrace nebo dolního dentálního bloku3 nebo pátradla.4 Význam definice, jak ji navrhl Addy et al.5 a jak vyplývá z Canadian consensus document6, je v tom, že poskytuje velice užitečný klinický popis stavu a připomíná nutnost vyloučení jiných druhů bolesti zubu nebo citlivosti.

 Etiologie  Charakter a četnost bolesti Intenzita bolesti
Vyvolávací faktory
Utišující faktory
Související stavy
Hypersenzitivita dentinu Ostrá, bodavá, vyvolaná podnětem Slabá až mírná Teplo, výpary, dotyk, chemické látky, osmotický tlak Odstranění podnětu Atrice, eroze, abraze, abfrakce
Reversibilní pulpitida Ostrá, vyvolaná podnětem Slabá až mírná Horké, studené, sladké Odstranění podnětu Zubní kazy, výplně
Ireversibilní pulpitida Ostrá, pulzující, periodická/vytrvalá Vážná Horké, žvýkání, ležení na rovině V pozdních fázích studené Hluboký kaz
Syndrom prasklého zubu Ostrá, intermitentní Mírná až vážná Skousnutí, „zpětná bolest“   Úraz, parafunkce
Periodontitis Hluboká, vytrvalá únavná Mírná až vážná Skousnutí Ošetření příčiny Zarudnutí v okolí apexu, otok, pohyblivost
Parodontální  absces Hluboká, vytrvalá bolestivost Mírná až vážná Skousnutí   Hluboké zarudlé choboty
a otok
Perikoronitida Vytrvalá Mírná až vážná Skousnutí Ošetření traumatu Horečka, malátnost, otlak od horního zubu
Suché lůžko (akutní alveolární osteitida) Vytrvalá 4-5 dní po extrakci Mírná až vážná   Irigace Ztráta sraženiny, odhalená kost

Poradenství a prevence

Na tuto stránku procesu diagnostiky a zvládnutí se často zapomíná. Je nepřijatelné léčit DH pouhým doporučením zubní pasty, zhotovením výplně nebo gingiválním štěpem, aniž by byly předem zváženy etiologické a predispoziční faktory, které byly počáteční příčinou problému. Použití záznamů z nutriční anamnézy je v tomto procesu vhodným nástrojem a pomůže jak pacientovi, tak i stomatologovi určit různé erozivní prvky obsažené v potravinách a nápojích. Poradenství by proto mělo být založeno na poznatcích z úplného nutričního záznamu, zejména na identifikaci různých erozivních prvků obsažených ve stravě pacienta. Stomatolog si může při vzdělávání pacienta pomoci názornými pomůckami (názornou ukázkou, odbornou literaturou apod.), poskytnout informace o správných postupech čištění zubním kartáčkem (a typu kartáčku), to vše za účelem prevence/minimalizace dalšího poškození obnaženého povrchu kořene. Význam poradenství zaměřený na příjem (zejména četnost) kyselého ovoce a nápojů s nízkým pH by neměl být podceňován zejména u pacientů s obroušenými zuby. Například čištění citlivost snižující nebo fluoridovou zubní pastou před pitím ovocného džusu může pomoci snížit erozivní účinky na povrch zubu, nebo zabránit vsáknutí kyselin do přední části úst a zabránit tak úbytku nebo rozpuštění zubní hmoty.

Zvládnutí hypersenzitivity dentinu
Je důležité, aby stomatolog nespoléhal pouze na předchozí úspěšné postupy, ale aby řešil konkrétní etiologické a predispoziční faktory týkající se daného pacienta.7 Výběr a vhodnost konkrétního léčebného postupu nebo produktu by se měly zakládat na důkladném pochopení stomatologie založené na důkazech, spíše než na dokumentaci k samotným výrobkům. Problém při vyhodnocování výsledků různých studií publikovaných v literatuře je v tom, že při posuzování pacientů s bolestí způsobenou DH je velice silně přítomen placebo efekt. Jak bylo v tomto článku zdůrazněno, měly by být všechny léčebné postupy (volně prodejné přípravky [VPP] nebo ošetření v ordinaci) uplatněné na pacientech trpících DH založeny na správné diagnóze stavu stanovené stomatologem, který by si měl být vědom jiných klinických stavů, které jsou svými příznaky podobné.5
Zvládnutí by se mělo zakládat na vážnosti stavu. Například, při ojedinělých problémech probíhá ošetření především odborně, ve formě ošetření v ordinaci pomocí adheziv, pryskyřic, výplní v krčkových oblastech (skloionomerní cementy) a laků, které mohou DH účinně ošetřit po dobu jednoho až tří týdnů;8 v některých situacích bude nicméně nutné ošetření ve formě exstirpace dřeně nebo extrakce problematického zubu. Bylo zjištěno, že DH ulevuje použití laserové technologie, které upraví povrchovou vrstvu kořene fyzikálně uzavřením kanálků (vytvoření smear layer). Podle Westa7 jsou klinické výsledky těchto studií poněkud nejednoznačné, a proto, aby bylo možné přijmout tuto techniku jako přijatelnou formu léčby tohoto stavu, bylo by rozumné nejprve provést další výzkumy.

Řízená tkáňová regenerace nebo lalokové operace mohou být k léčbě DH také doporučeny, v případě lokalizovaných gingiválních recesů.9 Nemusí se nicméně nutně jednat o první možnost léčby, která by tento problém řešila, a jak bylo v tomto článku uvedeno, poskytnutí ošetření bez zjištění a posouzení etiologických a predispozičních odpovědných faktorů nemusí problém vyřešit dlouhodobě. Bolest po zákroku související s ošetřením parodontu např. odstraněním zubního kamene, debridementem povrchu kořene a periodontální chirurgií může být rovněž krátkodobě problematická a lze zde doporučit utišující ošetření, jako je použití laků (např. Duraphat), pryskyřic atd., jakož i současné použití ústních vod snižujících citlivost. Před, v průběhu a po bělení zubů bylo také doporučováno použití zubních past snižujících citlivost a je obzvláště důležité u pacientů s anamnézou dřívější DH, kteří tyto procedury podstupují.10

V posledním desetiletí se na trh dostala řada nových inovací produktů, například kombinace fosfopeptidů kaseinu (CPP) a amorfního fosforečnanu vápenatého (ACP) Recaldent (CPP-ACP; GC America, Inc.) se tvrdí, že snižuje DH. ACP se rovněž používalo při bělení ke snížení DH v průběhu samotného bělení. Produkty byly vyvinuty z bioaktivních a biokompatibilních skel, o nichž se ví, že vyvolávají ve fyziologických systémech osteogenezi a poskytují vhodné materiály pro povrchovou reaktivitu, která by teoreticky mohla uzavřít kanálky. NovaMin (fosfosilikát vápníku a sodíku) je nový produkt se složkami, které se nachází v různých dentálních produktech určených na citlivé zuby, jako je NuCare Prophy Paste (Sunstar Butler) a Oralief Therapy (NovaMin Technology, Inc.).11

Podle Gillama1 byla v současné době jako pasta snižující citlivost pro použití ve stomatochirurgii a jako volně prodejná zubní pasta (8 % arginin, uhličitan vápenatý a 1450 ppm fluoridu ve formě monofluorofosfátu) vyvinuta technologie založená na kombinaci aminokyseliny argininu a nerozpustné složky uhličitanu vápenatého (Pro-Argin). Tato technologie se zdá být založena na předchozí práci Kleinberga12 a původně se předpokládalo, že se při fyziologickém pH arginin s kladným nábojem v kombinaci váže na povrch dentinu s negativním nábojem, čímž se podpoří minerální vrstva uvnitř otevřených (exponovaných) dentinových tubulů bohatá na vápník, která působí jako účinná ucpávka nebo uzávěr kanálků. Prvotní laboratorní (in vitro) důkazy toto potvrzují v tom smyslu, že produkt uzavírá dentinové kanálky a účinně blokuje vtok tekutin a je odolný proti působení kyselin.13 Důkazy dalších klinických studií účinek na snížení citlivosti, zdá se potvrzují.14–17

U generalizovanější citlivosti týkající se několika zubů se na řízených klinických studiích ukázaly být klinicky účinné volně prodejné zubní pasty obsahující draslík (dusičnan, chlorid a citrát) a produkty na bázi stroncia (stroncium/octan strontnatý/fluorid), které jsou navíc spotřebitelům snadno dostupné. Podle Orchardsona a Gillama18 byly přípravky obsahující soli draslíku (v zubní pastě, gelech, roztocích a ústních vodách) používány k léčbě DH poměrně široce, nicméně účinnost těchto přípravků (ve formě zubní pasty) na snížení DH zůstávala otázkou.19

Bylo by také vhodné, aby stomatolog doporučil pacientovi volně prodejný produkt, který bude používat dva až čtyři týdny, a poté aby vyhodnotil situaci, zda byla či nebyla bolest dostatečně vyřešena a zda pacient požívá určité „kvality života“. Další ošetření může být ve formě invazivnější, jako například zhotovení výplní. Výhody používání prodávaných volně prodejných produktů na léčbu DH samotným pacientem spočívají, ve srovnání s ošetřením v zubní ordinaci, ve větší dostupnosti a nižších nákladech. Jednou z nevýhod je to, že volně prodejné produkty na snížení citlivosti mohou projevy zmírnit až po dvou až čtyřech týdnech, zatímco ošetření stomatologem by mělo v ideálním případě poskytnout úlevu od nepohodlí okamžitě.

Jedním ze zajímavých zjištění, která mohou být při léčbě DH důležitá, je zavedení produktů na snížení citlivosti ve formě profylaktických past, které mohou být použity stomatologem v zubní ordinaci a doplněny o vybraný produkt na snížení citlivosti pro domácí použití. Pro stomatologa, který chce být při léčbě stavu úspěšný, je důležité si uvědomit, že pro léčbu tohoto onemocnění neexistuje jeden univerzální všelék, ale spíše celá řada vybraných výrobků a postupů. Pro stomatologa je proto důležité mít strategii, která je založena na důkladné anamnéze a vyšetření vedoucích ke konečné diagnóze, která se netýká pouze odstranění etiologických a predispozičních faktorů, ale spočívá také v pečlivém sledování stavu po počáteční léčbě. Za tímto účelem navrhovali vědci řadu postupů takových ošetření (obr. 1).5, 6, 20–22 Je však důležité, aby zvládnutí stavu bylo bezproblémovou součástí každodenního života a zbytečně nezatěžovalo stomatologa ani pacienta.

Závěr
Po přezkoumání dostupné literatury týkající se tohoto stavu je zřejmé, že dostupnost širokých možností léčby znamená buď to, že neexistuje účinný citlivost odstraňující prostředek, který by zcela vyřešil nepohodlí, nebo že je tento stav vzhledem ke své vysoce subjektivní povaze obtížně léčitelný, a to bez ohledu na dostupné možnosti léčby. Chce-li stomatolog léčit tento problematický klinický stav úspěšně, nelze ignorovat důležitost realizace preventivních a léčebných postupů založených na odhalení a odstranění predispozičních faktorů, zvláště pak erozivních faktorů (jako jsou kyseliny obsažené ve stravě).

Ediční poznámka: Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International