Dentální mikroskop v běžné stomatologii

Já mikroskop používám vždy, jakmile se dotknu zubu vrtáčkem. Zde zveřejněné fotografie jsou snímky postupů, které byly současně nahrávány na video.

Případ č. 1: Odstranění skvrn od amalgámu a odhalení mikroskopické praskliny
Shrnutí původních očekávání od ošetření: Pacient potřebuje vyměnit jednoduchou dvouploškovou MO výplň ze stříbrného amalgámu v zubu 16. Pacient by chtěl novou výplň v barvě zubu.

Stříbrný amalgám byl odstraněn a byl odhalen zubní kaz spolu s rozsáhlým zabarvením od staré stříbrné výplně (obr. 1a). K odstranění skvrny i kazu byl použit intraorální pískovač (Danville Engineering Micro Etcher IIA).
Skvrna na gingiválním okraji byla daleko hůře odstranitelná a odstranilo ji až druhé opískování (obr. 1b). Při detailní kontrole preparace byla na gingiválním okraji ve sklovině odhalena malá prasklina a další prasklina byla pod meziálnobukálním hrbolkem (obr. 1c, 1d).
Zubní lékař může vyhodnotit a prodiskutovat s pacientem všechny možnosti týkající se rekonstrukce zubu. Pokud pacient situaci vidí, může udělat mnohem informovanější rozhodnutí.

Kdyby se pacient rozhodl pro zhotovení jednoduché výplně, mohly by se v souvislosti s původním napětím v místech lomu v budoucnu objevit problémy.

Tento pacient se rozhodl pro jednoduchou výplň a byl smířen s rizikem možného rozlomení zubu a zvýšené citlivosti. V mojí ordinaci je celoplášťová korunka považována za příliš rozsáhlou léčbu, ale konzervační keramická onlej s řádným okluzním vedením může být nejlepší trvalou náhradou (obr. 1e, 1f).

Dlouhodobá spolehlivost zlaté onleje je nejdéle klinicky prověřena, ale v mé demografické oblasti by nesplňovala estetické požadavky většiny pacientů.

Případ č. 2: Odstranění staré výplně v barvě zubu, která měla rozsáhlý kaz
Shrnutí původních očekávání od ošetření: 14letá pacientka se špatnými zkušenostmi u své dětské zubní lékařky měla kaz na dolním pravém moláru (46).

Zub byl opatřen výplní ze stříbrného amalgámu s dekalcifikovanými okraji a na okluzi s rozsáhlou vrstvou kompozita, které se na pohled zdálo být intaktní. (obr. 2a).

Po odstranění stříbrné výplně byl pod ní odhalen rozsáhlý kaz (obr. 2b). Kompozitum v barvě zubu je těžké rozeznat od dentinu. Dentální mikroskop oblast zvětší tak, že je možné odstranit všechny staré kompozitní výplně a kazy.

Protože stále více zubních lékařů používá kompozitní výplně, které splývají s dentinem, je stále obtížnější rozeznat, zda byla stará výplň odstraněna celá. V tomto případě byl kaz pod téměř celou kompozitní výplní. Kompozitum bylo odstraněno pískovačem a nízkootáčkovou kulatou frézkou. Karies detektor odhalil aktivní kazy a ukázal tak pacientce i její matce vážnost situace (obr. 2c).Následná výplň byla provizorním opatřením a pacientka bude muset do budoucna počítat s endodontickým ošetřením (obr. 2d).

Pacientka pochopila, že jsou nutné další kontroly a do ordinace se dostavila se třemi dalšími podobnými problémy na ostatních prvních molárech. Tento případ je příkladem obtížně zvládnutelného pacienta, přesto tato pacientka poznala, jak je pro dobrý výsledek cenná spolupráce se zubním lékařem.

Dentální mikroskop rozšířil výhled na ošetřovanou oblast a ošetření zdokumentoval, takže pacientka mohla přijmout odpovědnost za své problémy se zuby.

Případ č. 3: Dostavba korunky a preparace pro zlatou korunku
Shrnutí původních očekávání od ošetření: Na horním levém moláru (27) byl poškozený palatinální okraj zlaté onleje (obr. 3a). Byl zde rozsáhlý kaz. Onlej byla odstraněna a byla provedena dostavba zubu. Poté byl zub preparován na budoucí zlatou korunku, která byla nasazena.

Rozsáhlý kaz pod výplní vedl k nutnosti dostavby zubu. K úpravě okrajů preparace byl použit stomatologický mikroskop. Všimněte si, že při úpravě okraje dostavby zvětšení (10x a 12x) velice posloužilo. Je zřetelně vidět dostavbový materiál, což umožňuje umístit okraj dostavby přesně nad okraj korunky (obr. 3b).
Samotná preparace byla rovněž provedena při podobném zvětšení a v dostavbě byly udělány dva zářezy posilující retenci korunky. Otisk byl odeslán do zubní laboratoře, Opus One Laboratories v Agoura Hills, Kalifornie.

Při další návštěvě byla odstraněna provizorní náhrada a zbytky provizorního cementu byly opískovány. Byla zkontrolována přesnost dosednutí korunky a průběh okluze a korunka byla nacementována cementem RelayX Unicem od firmy 3M ESPE. Toto sezení trvalo 15 až 20 minut.

Ošetření, při kterém je třeba zub opatřit rozsáhlou dostavbou, obvykle trvá v mé ordinaci 30 minut. Doba sezení při preparaci a otiskování je 45 až 60 minut. Moje zaučování trvalo zhruba dva měsíce, poté se mi již se stomatologickým mikroskopem pracovalo pohodlně u většiny stomatologických výkonů.

Případ č. 4: 47, vážně postižený prasklinou, bez bolestí
Shrnutí problému: Pacient měl obyčejnou výplň I. třídy na druhém dolním pravém moláru, (47). Zub nebolel, ačkoli na okraji distálního hrbolku byla výrazná lomná linie.

Odstranění stříbrné amalgámové výplně odhalilo prasklinu, která byla vidět až při velkém zvětšení 10x a 12x (obr. 4). Tato lomná linie vycházela z okraje distálního hrbolku, ovšem zasahovala až na dno dentinu a procházela tedy celou 1/3 zubu.

Pacient pochopil nutnost rekonstrukce zubu pomocí korunky. Proběhla také diskuze o jiných možnostech, které by ale především mohly vést k prasknutí.

Pacient porozuměl důvodům pro možnou ztrátu zubu nebo i v případě použití korunky nutnosti endodontického ošetření. Byl plně informován a pochopil, že prasklina by se mohla při zhotovení jednoduché výplně rozšířit a způsobit úplnou ztrátu zubu.

Slovo závěrem
Stomatologický mikroskop byl stomatologii představen na konci 70. let.

Náklady, ergonomie a představa strmé křivky učení dosud odrazovaly praktického zubní lékaře od každodenního použití tohoto užitečného nástroje.

Zde představené čtyři jednoduché případy ukazují, jak pomáhá použití mnohonásobného zvětšení praktickému zubnímu lékaři překročit své vlastní schopnosti vidění. 

 

 Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011