Reendodontické ošetrenie dolného molára

Cieľom tohto článku je názorne demonštrovať postup reendodontického ošetrenia dolného prvého molára s perforáciou koronárnej tretiny steny meziolinguálneho koreňového kanálika pri implementácii dentálneho operačného mikroskopu (OM).

Kazuistika
61-ročný pacient bez pozoruhodnej anamnézy bol poukázaný svojim zubným lekárom na reendodontické ošetrenie prvého dolného molára. Pri vyšetrení perkusiou bolo zistené oslabenie zuba. V oblasti oboch koreňov aj furkácie je zjavné periapikálne prejasnenie. Predchádzajúce endodontické ošetrenie koreňových kanálov bolo vykonané pred viac než desiatimi rokmi. Koreňové kanály sú nedostatočne zaplnené, koreňová výplň je príliš krátka a zvyšok koreňového čapu sa nachádza v meziolinguálnom kanále (Obr. 1, 2). Liečebný plán spočíval v obnovení funkcie zuba liatou koreňovou nadstavbou a metalokeramickou korunkou.

Po aplikácii lokálnej anestézie bol nasadený kofferdam a odstránená dočasná výplň. Úlomok koreňového čapu bol odstránený pomocou ultrazvukových koncoviek pod zväčšením (G6, Global Surgical). Kvôli polohe úlomku v tesnej blízkosti furkácie, bolo nutné dávať obzvlášť pozor, aby nebol odstránený dentín distálne od úlomku. Koreňová výplň apikálne od úlomku a z vchodov do ostatných koreňových kanálov bola takisto odstránená ultrazvukovými koncovkami. Pozorovanie pod veľkým zväčšením odhalilo malú perforáciu steny koreňového kanála v mieste úlomku (Obr. 3). Pacient aj poukazujúci zubný lekár boli informovaní, že je potrebné zub opraviť a perforáciu utesniť MTA cementom (DENTSPLY Maillefer).

Počas ošetrenia bolo použité veľké množstvo preplachu (2,5 % NaClO). Pre rozšírenie vstupu do koreňových kanálov a ich opracovanie bola použitá kombinácia Gates-Glidden vrtáčika a rotačných NiTi inštrumentov. Vďaka veľkému zväčšeniu bolo nájdené vetvenie a ďalší koreňový kanálik v distálnom koreni (Obr. 4). Zvyšky predošlého koreňového výplňového materiálu boli odstránené za pomoci ručných pilníkov a rotačných koreňových inštrumentov, pričom spriechodnenie bolo dosiahnuté malými ručnými koreňovými pilníkmi z nehrdzavejúcej ocele. Pracovná dĺžka koreňových kanálov bola stanovená apex lokátorom (Root ZX mini, J.Morita) a PathFile (DENTSPLY Maillefer) rotačné nástroje boli použité na konečné opracovanie apexu.

Na opracovanie meziálnych koreňových kanálov boli použité rotačné inštrumenty (BioRace, FKG) do veľkosti 40/.04 a na distálne 50/.04. Smear layer bola odstránená jednominútovým preplachom 17 % EDTA (Ultradent). Tiež bol vykonaný pasívny ultrazvukový preplach s 2.5 % NaClO a ESI ihlami (EMS), trikrát po jednu minútu každý kanál. Po vysušení kanálov bol aplikovaný Ca(OH)2 lentulou (DENTSPLY Maillefer) ako vnútrokanálová liečebná vložka a kavita bola uzatvorená dočasným výplňovým materiálom Cavit G (3M ESPE). Pacient bol ústne aj písomne poučený s následnou kontrolou o 15 dní.

Pri druhej návšteve bol zopakovaný rovnaký antimikrobiálny preplach a koreňové kanály boli vysušené sterilnými papierovými čapmi. Následne boli umiestnené gutaperčové čapy do kanálov a zhotovená rtg snímka (Obr. 5). Použitý sealer bol AH Plus (DENTSPLY DeTrey). K obturácii koreňového kanálika bol použitý System B (SybronEndo), využívajúci tzv. kontinuálnu vlnu (continuous wave) kondenzačnej techniky a to vo vzdialenosti 4 mm od apikálneho ústia kanálika a následne potom tzv. „Back-filling“ techniku (techniku spätného plnenia) s pomocou termoplastickej gutaperče s použitím systému Obtura III Max (Obtura Spartan).

Bolo potrebné vyhnúť sa náhodnému zaplneniu miesta perforácie sealerom. Meziolinguálny koreňový kanál bol zaplnený do úrovne apikálne od perforácie (Obr. 6). Následne biely MTA dodávaný s MTA pištoľou (obidva DENTSPLY Maillefer) boli použité na utesnenie miesta perforácie. Na požiadavku poukazujúceho zubného lekára nebolo ponechané miesto na koreňový čap v distálnom kanály, nakoľko si on sám prial vytvoriť miesto na umiestnenie intraradikulárneho čapu (Obr. 7). Cavit G bol použitý ako dočasný výplňový materiál. Pacient bol poukázaný naspäť k svojmu zubnému lekárovi na konečnú úpravu a následne po 6 mesiacoch na recall.

Po siedmich mesiacoch pri vyšetrení rtg snímka neukázala evidentné prejasnenie v periradikulárnych tkanivách zuba (Obr. 8). Avšak odhalila, že nový koreňový čap nebol umiestnený dostatočne hlboko. Všeobecný zubný lekár bol kontaktovaný a uistil ma, že bude zhotovená nová koreňová čapová nadstavba a metalokeramická korunka.

Záver
Pokrok v technológiách a biomateriáloch ešte nedokázal zvýšiť celkovú mieru úspechu v endodoncii.3 Perforácie steny koreňového kanála môžu negatívne ovplyvniť prognózu.1 Avšak operačný mikroskop dovoľuje zubným lekárom pracovať s obrovskou precíznosťou dokonca pri najnáročnejších okolnostiach4 a MTA veľmi zvyšuje úspech pri ošetrovaní perforácií v oblasti furkácie.2 Okrem toho, použitie ultrazvuku so zväčšením uľahčuje odstránenie ulomeného čapu aj napriek jeho malým rozmerom. Pasívny ultrazvukový preplach odstránil efektívne úlomky a nekrotické tkanivá z oblasti meziálneho zúženia a umožnil kvalitné zaplnenie výplňovým materiálom, ako môžeme pozorovať na konečnej rtg snímke (Obr. 8).
 

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 4/2011