Kompobond: Vývoj nového dentálního výplňového materiálu – část II.

Takto ošetřené povrchy byly vytvrzovány světlem po dobu 20 sekund polymerační lampou o výkonu 800 MW/cm2 (obr. 20). Poté byl odstraněn kofferdam a artikulačním papírem zkontrolovány okluzní kontakty (obr. 21). Všechny otisky artikulačního papíru, kromě těch na bukálních hrbolcích (u horních zubů na palatinálních hrbolcích), byly upraveny a vyleštěny leštítkem Opti1Step Polisher (KerrHawe SA, obr. 22 a 23).

 

článek s obrázky naleznete na tomto odkazu

 

Malé, žvýkacím tlakem nezatížené, nekontaktní kavity
Malé kavity v oblastech s minimálním okluzním zatížením jsou ideálními kandidáty pro minimálně invazivní mikro-stomatologii. Počínající kariézní léze je buď možné sledovat, jsou-li u daného pacienta nízké rizikové faktory, anebo mohou u pacientů se sklonem k vzniku zubního kazu vyžadovat zásah. V tomto případě byla ošetřena 13letá pacientka, která zubního lékaře navštěvovala pouze příležitostně a k stomatologickému ošetření se stavěla poměrně lhostejně.

Při vyšetření počátečního stavu byly zjištěny okluzní kavitace v druhém horním premoláru a prvním moláru a stará vadná kompozitní okluzní výplň moláru (obr. 24). Preparace kavity byla provedena za použití malých diamantových brousků navržených speciálně tak, aby minimalizovaly odstranění hmoty zubu (obr. 25). Současný výzkum ukazuje, že je zbytečné odstraňovat veškerý kariézní dentin. Místo toho stačí jasně vymezit okraje kavity pro vytvoření hermetického uzávěru bránícího negativním účinkům zubního biofilmu, který trvale osidluje povrch zubu.30 Jak již bylo zmíněno, lze okraje z důvodu zlepšení pevnosti vazby k aprizmatické sklovině buďto naleptat nebo sešikmit (obr. 26). První vrstva Vertise Flow by měla být tenčí než 0,5 mm a vtlačena do hloubky dna kavity a k jejím stěnám (obr. 27a, b). První vrstva Vertise Flow byla před vyplněním kavity dalšími vrstvami nejprve vytvrzena světlem (obr. 28). Na závěr byla výplň vyleštěna leštítkem Opti1Step Polisher a kartáčkem OptiShine (KerrHawe SA), čímž bylo dosaženo vysokého lesku (obr. 29).

 

Kavity V. třídy a malé bukální kavity
Kavity V. třídy vypadají různě. Obnažený dentin u kavit V. třídy může být důsledkem ztráty skloviny vlivem eroze, abraze, abfrakce nebo kariézního procesu. Reakce dentinu je velmi nevyrovnaná, což často vede ke vzniku hypermineralizovaného sklerotického dentinu, který je odolný a méně citlivý vůči adhezi.31 V případě přítomnosti sklerotického dentinu jsou proto všechna DBA méně účinná a představují výzvu ohledně vytváření vazby s dentinem. Z tohoto důvodu je Vertise Flow nevhodné pro léze V. třídy s očividně hypermineralizovaným sklerotickým dentinem.

Není-li přítomen sklerotický dentin, je adheze s DBA vynikající (28 MPa), ve srovnání s kompomery (15 MPa) nebo skloionomery (2,5 MPa).32 Pro malé bukální kavity omezené na sklovinu, představuje Vertise Flow materiál volby, což dokumentuje následující klinický případ.

Před ošetřením se pomocí artikulačního papíru ověřilo, že je bukální léze bez okluzně zatížených kontaktů (obr. 30). Po izolaci kofferdamem byl zub vyčištěn pemzou (obr. 31) a kavita byla vypreparována se sešikmením sklovinných hran (obr. 32). Konečný výsledek zachycuje výplň kavity z Vertise Flow odstínu A3 po vyleštění leštítkem Opti1Step Polisher (obr. 33).

 

Napětí uvolňující podložky Stress breaker
Důvodem pro použití různých kompozitních materiálů na různé vrstvy výplně je to, že tyto materiály mají vlastnosti podobné přirozenému dentinu a sklovině, kterou nahrazují. Dentin má nižší MOE a tudíž vstřebává napětí lépe než sklovina. Z tohoto důvodu, v případě že kavita zasahuje do dentinu, by měla mít první vrstva kompozita, podobně jako dentin, absorpční schopnosti.

Polymerační pnutí, ke kterému dochází při polymeraci kompozitní pryskyřice přímo souvisí s obsahem plniva, který rovněž ovlivňuje jeho mechanické vlastnosti, jako je odolnost vůči abrazi a MOE. Vysoký obsah plniva má za následek menší kontrakci, což má za následek lepší okrajový uzávěr. 33 Flow materiály mají přibližně o 25 % méně plniva než jejich nezatékavé protějšky a dochází u nich proto k větší objemové kontrakci. Protože ale mají flow materiály o 50 % nižší MOE než materiály nezatékavé, mohou absorbovat více napětí a teoreticky si tak zachovávají vynikající celistvost okrajů.34

MOE se u flow materiálů pohybuje v rozmezí od pouhých 1,4 GPa (nízký obsah plniva) až po 12,5 GPa (vysoký obsah plniva). 35 Kromě obsahu plniva ovlivňují konečný MOE materiálu také další složky, jako je druh a kvalita pryskyřice, světelné iniciátory a akcelerátory. Obecně mohou flow materiály s nižším MOE působit jako „drtiče“ napětí, a to tehdy, jsou-li umístěny jako samostatně vytvrzená podložka pod dalšími vrstvami nezatékavého kompozita. Současné studie jsou ale, co se týče této prospěšné vlastnosti, neprůkazné 36, 37 a k objasnění tohoto problému je zapotřebí dalšího výzkumu.

V následujícím případě byly rekonstruovány rozsáhlé kavity I. třídy u dvou dolních molárů za použití Vertise Flow coby první vrstvy působící jako „drtič“ napětí a výplň byla dokončena nanesením dalších vrstev nezatékavého kompozita. Tento případ zachycuje druhý a třetí dolní molár s defektními amalgámovými výplněmi, které bylo nutné nahradit. Tyto zuby také navíc vykazovaly projevy bruxismu a s ním související abrazi a ztrátu skloviny v okluzálních partiích zubů. Před umístěním kofferdamu a odstraněním amalgámových výplní byly nejprve zkontrolovány okluzní kontakty (obr. 34). Všimněte si rozsáhlého kazu na třetím moláru (obr. 35). Vzhledem k tomu, že moláry jsou vystaveny velkým okluzálním silám, není vhodné u nich přistupovat k zešikmení okrajů skloviny, protože tenká vrstva periferní kompozitní pryskyřice je při žvýkání náchylná k prasknutí. Z důvodu získání účinné vazby s aprizmatickou sklovinou je nicméně rozumné okraje naleptat a současně zachovat pravé úhly mezi stěnami kavity a povrchem zubu (obr. 36).

Po důkladném opláchnutí a osušení byl u obou kavit zřetelně viditelný okraj naleptané skloviny (obr. 37, 38). Do kavity bylo naneseno Vertise Flow, rozprostřeno štětečkem, aby byla vrstva materiálu rovnoměrná na všech stěnách a dně kavity a její tloušťka nepřesáhla 0,5 mm (obr. 39 –40b). Tato první vrstva Vertise Flow byla vytvrzena světlem po dobu 20 sekund a působila jako „drtič“ napětí (obr. 41). Další vrstvy výplně tvořil konvenční kompozitní materiál, Herculite XRV Ultra (Kerr), který nahradil dentin a poté z něj byly postupně domodelovány bukální a lingvální hrbolky 38, samostatně bez kontaktu s antagonisty (obr. 42).

Spornou otázkou je probarvování fisur. Někteří pacienti jsou k této součásti ošetření lhostejní, zatímco jiní neústupně odmítají mít zabarvené zuby. U pacientů, kterým to nevadí, dodává doplnění individualizací do fisur výplním realistický vzhled. Technika zahrnuje použití různých barviv, například Kolor + Plus (Kerr), která se zapouští do nevytvrzeného kompozita pomocí reameru nebo dalšího endodontického nástroje (obr. 43 a 44). Po dokončení individualizace byl materiál vytvrzen světlem (obr. 45 a 46). Po sejmutí kofferdamu byl použit artikulační papír ke kontrole okluzních kontaktů (obr. 47) a byly provedeny nezbytné úpravy pro zajištění okluzní harmonie. Poslední fází bylo získání vysokého povrchového lesku a textury s pomocí Opti1Step Polisher. Snímek po ošetření zachycuje kompozitní výplně napodobující přirozené hrbolky a průběh fisur, s nepostřehnutelným přechodem mezi kompozitní výplní a okolní sklovinou (obr. 48).

 

Vykrývání neboli vyblokovávání podsekřivin
Dalším užitečným použitím flow materiálů je vyblokování nežádoucích podsekřivin před zhotovením nepřímých náhrad. Podsekřiviny často komplikují mnoho klinických a laboratorních postupů, například otiskování nebo zhotovování náhrad. Nežádoucí ostré linie úhlů nebo nedostatky, jakými jsou dutiny, je možné snadno vyblokovat a vykrýt lehce adaptovatelnými flow kompozity, a to jak u intra-, tak i u extrakoronálních preparací zubu.

V následujícím případě bude rozsáhlá amalgámová výplň s hlubokým recidivujícím kazem revidována a vyměněna za keramickou onlej. Po izolaci kofferdamem byla z horního moláru odstraněna amalgámová výplň, která odhalila rozsáhlý kariézní dentin (obr. 49). Byl odstraněn veškerý změklý a kariézní dentin, po němž zůstaly očividné podsekřiviny (obr. 50). Za velké opatrnosti nebyl odstraněn veškerý tvrdý, hluboký kariézní dentin, protože hrozilo obnažení dřeně. V tomto případě má Vertise Flow dvojí funkci: zaprvé, vyblokovat podsekřiviny a zadruhé, působit jako „drtič“ napětí pro následnou nepřímou keramickou inlej (obr. 51).

 

Opravy
Nakonec lze Vertise Flow použít také na drobné opravy buďto v ordinaci či v laboratoři vyrobených pryskyřičných provizorních náhrad, jako jsou korunky se případnými vzduchovými bublinami, prasklinami nebo frakturami, ke kterým může dojít po určitém čase od tmelení v ústech. Opět, postup opravy je jednoduchý a předvídatelný, sestává z jednoho kroku, navíc s výhodou SE vazebného prostředku, který je součástí Vertise Flow.

Další forma oprav zahrnuje stále problematičtější praskliny keramických náhrad, jako jsou korunky nebo inleje. Vzhledem k tomu, že tyto typy celokeramických nepřímých náhrad se stávají stále oblíbenější, začínají se také stále častěji objevovat problémy s jejich případnými prasklinami, neboť jejich výměna je technicky i finančně velmi náročná. Tradičně se skládala oprava prasklé keramiky z několika fází, které tvořilo leptání kyselinou fluorovodíkovou, silanizace a oprava konvenčními kompozity na bází pryskyřice buď ve flow variantě nebo v konvenční variantě.

Jak již bylo zmíněno, Vertise Flow obsahuje monomer kyseliny fosforečné, který se chemicky váže k mnoha keramickým hmotám, jako je oxid křemičitý, aluminum a zirkon. Po zdrsnění oblasti praskliny diamantovým brouskem proto stačí s pomocí Vertise Flow, které kombinuje chemickou vazbu a opravný kompozit k „zahojení“ praskliny, jediný krok.

Následující klinický případ ukazuje opravu odlomené korunky s kapnou z oxidu aluminia, fazetovanou keramikou s oxidem křemičitým (živcovou keramikou).

Pacient si stěžoval na odlomení distálního růžku u celokeramické korunky na horním levém velkém řezáku (obr. 52). Odstín byl analyzován s pomocí vzorníku Vita Classic (VITA). Na tělo korunky bylo vybráno Vertise Flow odstínu A2 a na translucentní incizální hranu odstín Translucent (obr. 53). Prvotní vyčištění odstraňující vrstvu plaku bylo provedeno pemzou (obr. 54).

Za účelem zvětšení adhezivní plochy je výhodné odlomenou keramiku předem zdrsnit, a to buď mechanicky, nebo chemicky. Volba je závislá na osobních zkušenostech zubního lékaře a jeho preferenci určité techniky. Mechanické zdrsnění spočívá v použití rotačního nástroje následovaném vyčištěním oblasti kyselinou fosforečnou (obr. 55), která keramiku neleptá, ale odstraňuje veškeré zbytky nečistot (obr. 56).

Chemická metoda spočívá v leptání keramiky kyselinou fluorovodíkovou po dobu tří minut. Je důležité poznamenat, že kyselinou fluorovodíkovou lze leptat pouze křemičitou keramiku a zasahuje-li prasklina hlouběji do aluminia nebo zirkonu, bude stejně nutné mechanické zdrsnění diamantovým brouskem.

Dalším krokem je obvykle aplikace kyseliny fluorovodíkové a silanu, které vytvoří vazbu křemík-silan. Při použití Vertise Flow je toto ale zbytečné, neboť obsahuje monomer kyseliny fosforečné, který se váže na oxid křemičitý i na aluminiovou a zirkonovou keramiku. Vertise Flow odstínu A2 byl nanesen přímo na naleptanou část praskliny (obr. 57) a důkladně rozprostřen tak, aby byl zajištěn pevný kontakt s keramikou (obr. 58). Z důvodu napodobení průsvitnosti incizální hrany byl v této oblasti použití Vertise Flow odstínu Translucent (obr. 59), který byl aplikován s mírným přesahem, kompenzujícím úbytek materiálu při leštění (obr. 60). Dokončování a leštění bylo provedeno pomocí postupně jemnějších zrnitostí disků OptiDisc (Kerr) (obr. 61), čímž bylo dosaženo drsnosti povrchu (Ra) zhruba 0,2 µm, shodné či menší než je hranice stanovená pro ukládání bakterií a plaku (Ra = 0,2 µm). 39 Výsledek po ošetření zachycuje vyleštěnou opravu harmonicky ladící s okolní keramikou (obr. 62).

Podobně jako keramiku lze snadno opravovat také praskliny nebo diskolorované okraje kompozit (u přímých i nepřímých náhrad). Postup je minimálně invazivní, úsporný, rychlý a ušetří pacientům čas strávený v ordinaci v případě výměny celé náhrady, kterou lze místo toho pouze sledovat při pravidelných kontrolách.

 

Závěr
Tento článek představil vývoj nového dentálního výplňového materiálu, kompobondu. Diskuze se zaměřila na důvody vývoje kompobondů, citovala technologický pokrok u DBA i složení kompozitních pryskyřic. Kromě toho je jako první generace flow kompobondů podrobně popsán Vertise Flow, včetně jeho klinického použití shodného se stávajícími flow kompozity avšak s určitými indikačními inovacemi, jako jsou přímé, intraorální opravy prasklé keramiky. Výhody kombinace SE DBA s kompozitní pryskyřicí odstraňují postupy citlivé na techniku související s vazbou na dentin a činí celý proces jednodušším a předvídatelnějším. Nicméně, stejně jako u všech nových materiálů, účinnost kompobondů potvrdí až další vědecké výzkumy a klinické studie, a budou-li úspěšné, budou v zjednodušení přímých kompozitních výplní razit cestu nezatékavým variantám.