Význam endodoncie při plánování implantologické léčby

Při zvažování ideálního plánu léčby je hlavní poskytnout pacientovi informace o všech možnostech léčby, finančních nákladech a postupech, které jsou s tou či onou variantou spojeny. Pacient tak dostává příležitost informovaně se rozhodnout o nejvýhodnějším postupu léčby. Informace prezentované pacientovi musí zahrnovat i vlastní názor endodontisty, který léčebný plán je vhodnější a předvídatelnější.

Case study
Pacient s nevýznamnou anamnézou byl do mojí praxe doporučen proto, abych zhodnotil zub 26. Pacient neměl potíže, zub byl endodonticky léčen praktickým stomatologem přibližně sedm měsíců před konzultací a nebyl dosud postendodonticky rekonstruován. Klinicky jevil známky rozsáhlé kariézní destrukce, hloubka sondáže 3 mm, do dutiny ústní byl exponován kořenový výplňový materiál a zub nebyl ani dočasně dostavěn. Na rentgenovém snímku nebyl patrný periapikální nález a množství kosti okolo zubu bylo adekvátní (obr. 1).

Prvním krokem byla exkavace kariézních tkání při 4,5násobném zvětšení s přídavným osvětlením z náhlavního světla v absolutně suchém prostředí zajištěném kofferdamem, což bylo nutné ke zjištění množství zbývajících zubních tkání. Na základě klinického zjištění a rentgenového snímku (obr. 2) bylo konstatováno následující:

a) Dno dřeňové dutiny bylo příliš slabé
b) Riziko perforace bylo velice vysoké
c) Periradikulární dentin byl nedostatečně silný, aby udržel definitivní rekonstrukci

Tyto faktory byly natolik kritické, že jsem nedoporučil zub rekonstruovat. Provedl jsem provizorní uzávěr vatovou peletkou, Cavitem a následně jsem informoval odesílajícího lékaře o stavu jeho pacienta. Doporučil jsem extrakci zubu a aplikaci štěpu do rány při operaci. Tímto se docílí ideálního množství kosti k zavedení dentálního implantátu po přibližně čtyřech až šesti měsících. Součástí mého návrhu bylo také zvážení ortodontické léčby před zavedením implantátu, čímž by se uzavřela tremata a dentice byla před začátkem implantologické léčby správně postavena.

Pacient pochopil návrh léčby i logiku ortodontické terapie, ale neprojevil zájem tento plán zrealizovat.

Z širšího úhlu pohledu
Před vlastní implantologickou léčbou je velmi důležité zhodnotit celou dentici nikoliv pouze mezeru nebo zub, jehož se implantace týká. Měli bychom vždy brát v úvahu, že se implantáty na rozdíl od zubů nehýbou, takže je-li v chrupu nějaká nesrovnalost, ortodontická terapie je nutnou částí přípravy, kterou pacient projde před samotným zákrokem. Pokud léčebný plán nepočítá s tímto pořadím, může se dentální implantát stát překážkou při pozdější ortodontické terapii.

Pacientovi byl předepsán Amoxicillin 500 mg (jedna tabletka každých šest hodin, začátek dva dny před další návštěvou) a chlorhexidin k výplachům (třikrát denně také dva dny před další návštěvou). Rovněž bylo doporučeno používání zubní pasty snižující tvorbu zubního kamene, aby se předešlo zabarvení zubů. V den chirurgického zákroku byl pacientův krevní tlak 119/73, tep 76.

V lokální anestezii (Lidokain 2% HCl s epinefrinem 1/50000 x 2 cpl) a za použití kofferdamu, zvětšovacích brýlí a přídavného osvětlení byl zub separován na tři části. Kofferdam byl odstraněn a za použití PDL-Evator elevatorií (Salvin) byly všechny tři kořeny extrahovány bez komplikací. Za použití exkavačních lžiček byla extrakční rána zbavena granulační tkáně spolu se spongiózní kostí. Tento důležitý krok způsobil krvácení a to podnítilo angiogenezi. Hřeben interradikulární kosti jsem upravil pomocí XiVE osteotomu (DENTSPLY Friadent) a Summersovou technikou jsem provedl sinus lift.

Valsalvův test neprokázal známky perforace sinus maxillaris. Extrakční rána a oblast sinus liftu byly vyplněny štěpem ze směsi DBX MCP za použití marshmallow techniky. Tato směs napomáhá přímo extrakční ráně v produkci vlastní kosti s dodáním kolagenu z DBX a poskytuje lepší základní strukturu z MCP. Oblasti byly překryty PTFE membránou, lehce zasunutou pod periost (ne více než 2 mm). Vše bylo zajištěno suturou z polyglykolových kyselin (obr. 3).

Odstranění sutury
Sutura byla odstraněna po dvou týdnech. Po dalších dvou týdnech se pacient dostavil na odstranění membrány. Toto bylo provedeno pozvolna mírným tahem – velmi často není nutná ani anestezie. Výhodou použití tohoto alogenního koktejlu je, že vyčkávací období pro další chirurgický krok je pouze čtyři až šest měsíců oproti šesti až devíti měsícům při použití xenoštěpu. Množství a kvalita kosti, která se vytvoří, je lepší při použití tohoto alogenního koktejlu.V době následného chirurgického zákroku byl krevní tlak pacienta 113/69, tep 64 (obr. 4 a 5). V lokální anestezii (Lidokain 2% HCl s epinefrinem 1/50000 x 2 cpl) byl vytvořen bodový přístup tkáněmi za použití 3,8 slizničního trepanu XiVE drill (DENTSPLY Friadent).

Pilotním vrtákem systému ANKYLOS (DENTSPLY Friadent) bylo preparováno do hloubky 6 mm, právě pod spodinu sinus maxillaris (obr. 6), dále se postupovalo sérií XiVE osteotomů od velikosti 2.0 do velikosti 3.4 k provedení sinus liftu Summersovou technikou. Osteotomie byla připravena do hloubky 11 mm (obr. 7).

Valsalvův test prokázal, že nedošlo k perforaci spodiny sinus maxillaris. Do připravené štoly byl zaveden implantát ANKYLOS A11 (3,5 mm x 11 mm) a bylo dosaženo primární stability.

Hustota kosti byla během preparace stanovena na D-3, při preparaci osteotomy byla změněna na D-2.

Po zavedení implantátu byl odstraněn krycí šroubek a byl vyměněn za vhojovací váleček 1,5 mm (k vytvoření slizničního kanálu) (obr. 8, 9). Tento případ jasně demonstruje, proč se endodontisté stávají stále více vyhledávanými specialisty v implantologické stomatologii. Jsou totiž schopni provádět komplexní zhodnocení zubu a jsou schopni pacientovi nabídnout tu variantu léčby, která má největší pravděpodobnost úspěchu, založenou na klinickém úsudku.

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 2/2012