DT News - Czech Republic and Slovakia - Vibráciami akcelerovaná ortodontická liečba

Search Dental Tribune

Vibráciami akcelerovaná ortodontická liečba

MUDr. Andrej Thurzo, PhD., MPH, MHA

MUDr. Andrej Thurzo, PhD., MPH, MHA

Čt. 11 ledna 2018

uložit

Aj vďaka dopytu pacientov sa v poslednej dekáde presadili rôzne podoby „neviditeľných strojčekov“, čím sa dosiahla redukcia viditeľnosti ortodontickej liečby a začínajú dominovať otázky zvyšovania efektivity a prediktability liečby. Z pohľadu pacienta sa v tomto prípade jedná o dĺžku trvania liečby. V súčastnosti prichádzajú na trh rôzne podporné procedúry v podobe takzvaných akcelerátorov. Ich princípy fungovania obvykle spočívajú na kombinácii viacerých mechanizmov od proklamovaného efektu na celulárnej úrovni až po mikromechanický efekt s pozitívnym dopadom na frikciu u fixných aparátov či kontakt vyrovnávača so zubom a attachmentmi u CAT (Clear Aligner Therapy). Ich hlavným propagovaným prínosom vo vzťahu k pacientovi je obvykle redukcia času potrebného pre dosiahnutie žiadanej korekcie. Práve čas potrebný pre dosiahnutie plánovanej korekcie bol pre pacientov vždy významný aspekt. Z pohľadu väčšiny čeľustných ortopédov, ktorí dnes vibračné akcelerátory, najmä Acceledent, pri liečbe indikujú, nie je však časový aspekt hlavnou motiváciou. Významne presnejší „tracking“, najmä pri CAT, prináša vyššiu efektivitu celkovej liečby v podobe kratšieho obdobia finishingu, redukovaný počet spresňovacích fáz liečby – refinements a potláčanie bolestivosti pri výmene vyrovnávačov aj lepšiu motiváciu a spoluprácu pacienta. Kratšie trvanie liečby nielen zvýši kapacity existujúcich čeľustných ortopédov, ale môže priniesť aj lepšiu dostupnosť liečby pre viac pacientov a tiež zvýšiť motiváciu pre pacientov, ktorí práve pre časový aspekt svoju liečbu odkladali.

Nie je preto prekvapením, že možnosti akcelerácie liečby sa dnes tešia zvýšenému záujmu. Doterajšie techniky periodontálne urýchľujúce osteogénnu ortodonciu (osteotómia, kortikotómia či piezotómia) boli pre svoju invazivitu pochopiteľne pacientmi odmietané. Rastúce očakávania efektívnej akcelerácie prostredníctvom vibrácií sú dnes podporované rôznymi aplikátormi mechanických vibrácií, ktoré sa vzájomne líšia frekvenciou, silou ako aj samotným trvaním aplikácie.

Historický vývoj

K rozvoju poznania v oblasti vibrácií a boja s osteoporózou významne prispeli výskumy financované NASA po roku 2000 1–4, ktorých cieľom bolo zvládnutie osteoporotických zmien kostí u kozmonautov v dlhodobom beztiažovom stave. Viaceré výskumy vyústili do množstva rôznych zariadení vibrujúcich zväčša vo frekvenciách od 30 do 90 Hz. Napríklad Stefan Judex (State University of New York) sa podieľal na vývoji 90 Hz vibračnej platne. Zaujímavé sú výskumy Dr. Clintona Rubina pre NASA, ktorý zdôrazňoval rozdielnosť výstupov štúdií zvieracích modelov a ľudí. 1–3 I napriek tomu sú dodnes mnohé výskumy skúmajúce efekt rôznych frekvencií na zvieracích kostiach zneužívané pre argumentácie potenciálu či neefektivity akcelerátorov na ľuďoch.

Prepojenie svalového chvenia a aktivácie kostných buniek je významný, ale zároveň veľmi komplexný fakt. Kontrakcia svalu nie je tak plynulá ako by sa mohlo zdať. Skladá sa z viacerých cyklov vo frekvenciách medzi 10 až 100 Hz. Väčšina prvotných výskumov pre NASA používala 90 Hz vibrácie na potkanoch a 30 Hz vibrácie na ľuďoch. 1–4 Nešlo však len o frekvenciu vibrácie, významná bola aj sila a doba expozície. Odhliadnuc od všeobecného boja s osteoporózou sú nám ortodontistom bližšie výskumy priamo skúmajúce posun zubov či reakciu PDL. Animálne štúdie predchádzali súčasnú éru klinických aplikácií v reálnej ortodontickej liečbe. Tu je zaujímavý japonský výskum z roku 2008 5, ktorý ako mnohé ďalšie potvrdil, že 60 Hz vibrácie u potkanov akcelerujú posun zuba v PDL bez navodenia resorpcií koreňa. Viaceré klinické štúdie na ľuďoch posledných rokov potvrdili liečebný efekt navodený frekvenciami 30 Hz a silou 0,25 N. 6–12

Veľké očakávania sa vkladali do vysokofrekvenčných vibrácií malej magnitúdy (LMHFV), kde sú používané frekvencie vyššie než 90 Hz. Nedávna publikácia z decembra 2016 na králikoch však priniesla mierne sklamanie vo vzťahu k hojeniu kosti. 13 Aj keď niektoré štúdie potvrdili efekt LMHFV v podpore migrácie mezenchymálnych kmeňových buniek vo vzťahu k hojeniu kosti, klinické štúdie doteraz anticipovaný potenciál LMHF vibrácii nepotvrdili. 14

Súvislosti mechanických stimulov a hojenia zlomenej kosti boli známe už v stredoveku. Kde boli popísané pozitívne efekty „voľnejšej“ fixácie bežnej fraktúry než jej rigidnej alternatívy, ktorá by bránila miernemu pohybu fragmentov kosti – napríklad zlomenej ruky. Pozitívny efekt vibrácií na metabolizmus kosti, či už pri hojení zlomenín alebo vo vzťahu k osteoporóze je intenzívne skúmaný minimálne tri desaťročia. Rozsiahle výskumy NASA s cieľom prevencie osteoporózy u kozmonautov pri dlhodobých pobytoch bez pôsobenia gravitácie, či výskumy, ktoré vyústili do súčasnej podoby zväčša nízkofrekvenčných vibračných platní v rámci „vibration therapy“ u žien s osteoporózou priniesli množstvo poznatkov. Napriek trom dekádam intenzívnych výskumov však nemožno konštatovať, že by došlo k všeobecnému, vedecky spoľahlivo potvrdenému konsenzu, aká frekvencia akej sily a akej expozície má u človeka celulárne najefektívnejšiu reakciu. Absolútna väčšina odborných článkov priznáva, že napriek spozorovaným efektom zmien aktivity osteoklastov, samotné mechanizmy ovplyvnenia celulárnych pochodov ostávajú z veľkej časti záhadou. Väčšina štúdií bola uskutočnená na zvieracích modeloch a je preukázané, že na ľudské bunky nemusia vplývať dané frekvencie rovnako. Niektoré odborné články zahmlievajú fakt, že doteraz neexistujú žiadne klinické dáta, ktoré by vzájomne porovnávali efektivitu rôznych frekvencií na rýchlosť remodelácie kosti u ľudí.

Acceledent

Celosvetovo prvým a najrozšírenejším z týchto akcelerátorov je Acceledent, schválený FDA (U.S. Food and Drug Administration agency) indikovaný na predpis lekárom v zmysle doplnku stanovenej liečby. Jeho najnovšia verzia (Optima) je aj aktuálne jediným certifikovaným medicínskym zariadením tohto druhu v EU. Vibruje frekvenciou 30 Hz a pacient si ho aplikuje 1× denne na 20 minút. 30 Hz frekvencia je podobná iným „nízkofrekvenčným“ zariadeniam úspešne aplikovaným u pacientov s osteopéniou/osteoporózou. Jeho efekt bol potvrdený viacerými renomovanými štúdiami. 6–12

CAT terapia

V súčasnosti najväčší dodávateľ individualizovaných vyrovnávačov pre CAT je spoločnosť Align Technology. Invisalign bol pravdepodobne aj prvý masovo vyrábaný a zároveň individualizovaný medicínsky produkt. 15

Už od začiatku ponúkala terapia vyrovnávačmi lepšiu perspektívu pre estetiku, hygienu ako aj časový manažment liečby. Trvalo však viac než 10 rokov, kým sa táto technológia presadila a aktuálne predstavuje približne 20 % globálneho ortodontického trhu. Z počiatku to bol práve nedostatok klinických štúdií a kontroverzia pripomínajúca súčasnosť akcelerovanej liečby, čo brzdilo významnejšie presadzovanie CAT. Druhý významný nedostatok CAT terapií všeobecne bola slabšia efektívnosť aparátov v porovnaní k bežnej vestibulárnej technike fixnými aparátmi. V súčasnosti viacerí skúsení ortodonti, ktorí majú v rámci CAT terapie doliečených niekoľko generácií pacientov, neaplikujú skrátený protokol nosenia série vyrovnávačov aj vzhľadom na zhoršený tracking a s tým súvisiace komplikácie, ktoré danú úsporu času pacienta nezriedka úplne znehodnotia. Ojima prezentuje prípady s cyklom výmeny vyrovnávačov po 4-och dňoch a predstavuje výsledky dosiahnuté s Acceledentom a tiež s fotobiomodulačným zariadením. 15 Jeho rozhodovanie medzi indikáciou vibračného resp. fotobiomodulačného zariadenia uvádza výlučne na obmedzení rozsahu fotobiomodulačného zariadenia po prvé moláre, kde je v prípade Acceledentu navyše možná podpora distalizácie bukálnych segmentov.

Naše skúsenosti

V našej ambulancii sme indikovali prvý akcelerátor koncom roka 2015. Odvtedy využívalo Acceledent viac než 70 našich pacientov, medzi ktorých som patril aj ja sám. V drvivej väčšine išlo o CAT liečbu strojčekom Invisalign. Naše skúsenosti potvrdzujú lepší tracking a spoluprácu u pacientov s Acceledentom v závislosti od miery spolupráce a náročnosti posunu s redukovaným protokolom výmeny vyrovnávačov v minimálne 5 dňovom cykle (obr. 1 a 2). Lepšia prediktabilita liečby úzko súvisí s jej efektivitou a rýchla výmena vyrovnávačov umožňuje zachovanie ich výbornej hygieny a priehľadnosti, čo ešte zvyšuje motiváciu pacienta. Pri slabom trackingu je časová náročnosť následných korekcií mimoriadne vysoká a demotivujúca, ako pre pacienta, tak aj pre lekára (obr. 3). Rýchlosť výmeny vyrovnávačov nie nevyhnutne znamená aj rýchlejšie dosiahnutie zamýšľaného a stabilného výsledku. Práve náročné finishingy môžu vyústiť do frustrácie pacienta keď sľúbená záverečná fáza liečby počtom vyrovnávačov ďaleko prekročí očakávania pacienta. Jeho následná frustrácia môže vyústiť až do zlyhania liečby. Nezriedka je redukcia počtu dní v cykle medzi výmenami, kontraproduktívna. Každodenná aplikácia Acceledentu zvyšuje spoluprácu pacienta, obvykle ju odporúčame večer pred spaním, kde efekt dobre dosadnutej dlahy využije dlhšie obdobie.

 

Zaujala Vás ukázka článku? Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Ortho 2/2017

Stáhněte si jej ve formátu PDF

 

MUDr. Andrej Thurzo, PhD., MPH, MHA

Je absolventom Lekárskej fakulty UK v Bratislave a v súčasnosti pôsobí ako ortodontista na svojej klinike Sangre Azul a Ústave simulačného a virtuálneho medicínskeho vzdelávania LFUK v Bratislave. Okrem ortodoncie, kde je priekopníkom neviditeľných zubných strojčekov, je aj lídrom multidiciplinárnej skupiny zanietených odborníkov, ktorá rozvíja aplikáciu 3D tlače do lekárskej praxe. Dr. Thurzo je spoluzakladateľom Slovenskej spoločnosti pre regeneratívnu medicínu. Posledné roky sa venuje vývoju gestami ovládaného ambulantného softvéru pre EHR a 3D tlačenému individualizovanému strojčeku proti chrápaniu.

 

 Ortho 2/2017

To post a reply please login or register
advertisement
advertisement