Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Vhodná technika vypracování apikální části kořenového kanálku

By Dr. Karen Vallaeys, Dr. Delphine Maret, Dr. Jean-Philippe Mallet, Dr. Franck Diemer, Stomatologická fakulta a klinika Toulouse
May 09, 2011

Vypracování apikální části kořenového kanálku zajistí optimální podmínky jeho zaplnění. Tým autorů v čele s dr. Karen Vallaeys a dr. Delphine Maret z Toulouse v následujícím článku osvětlují cílený postup vypracování pomocí příslušných nástrojů, který povede k úspěšnému endodontickému ošetření. 

Pro správné provedení endodontického ošetření je zásadní podmínkou solidní znalost anatomie. Existují individuální rozdíly vycházející z věku pacienta, druhu zubu a škodlivých vnějších vlivů. Nejužší místo hlavního kořenového kanálku tvoří foramen physiologicum. V jeho nejzazším místě přechází do anatomického apexu. Tento bod se často nachází mimo osu hlavního kanálku (podle studií v 50 až 93 %).4, 8, 12, 19, 21 Bázi anatomického apexu tvoří foramen apicale. Apex se s přibývajícím věkem ztlušťuje neustálým ukládáním cementu. Přechod mezi oběma místy tvoří cementodentinová hranice, která z histologického pohledu tvoří hranici mezi pulpální tkání a periodonciem (místo průchodu nervově cévního svazku). Tato konfigurace apikální oblasti se v průběhu života mění. Může podléhat přeměnám v důsledku fyziologické nebo patologické tvorby dentinu nebo cementu, což vede k zúžení kanálku a rozšíření foramina. Za určitých podmínek může dokonce dojít k destrukci, například u periapikálních lézí.

Cílem vypracování kořenového kanálku je debridement, tedy odstranění detritu, a dezinfekce systému kořenových kanálků a též vypracování do tvaru, který je vhodný pro plnohodnotné zaplnění. To musíme provést bez iatrogenního poškození integrity struktur kořenového kanálku.1

Faktory ovlivňující úspěšnost ošetření: Zásadní význam pro úspěšnost endodontického ošetření má apikální zakončení preparace a výplně. Statistické údaje z dlouhodobých studií svědčí o tom, že nejlepších výsledků se dosáhne, pokud výplň bude končit 1 mm před rentgenologickým apexem.9, 15, 16

Pomocí rotačních NiTi nástrojů, u kterých zpravidla používáme techniku crown-down, máme možnost dosáhnout kónického tvaru preparace od vstupu do kanálku až po jeho apikální zakončení.18, 20 Minimalizují pravděpodobnost odchylky od osy preparace a ledgingu a pomáhají transportu detritu ven z kanálku.14, 20 Rotační nástroje nám tak umožňují rychlé a efektivní vypracování kónického tvaru preparace, přičemž zůstane zachován původní průběh kanálku.

Podle Shupinga et al. lze za použití rotační NiTi nástrojů a chlornanu sodného ve formě roztoku dosáhnout vyššího antibakteriálního účinku.18 Toto však platí až u preparací svým průměrem přesahujících rozměr ISO 30–35.1 V mnoha studiích tak bylo doloženo, že průměr preparace nad 30 snižuje počet bakterií a zvyšuje antibakteriální účinek medikamentózních vložek a po vyčištění a vypracování tvaru preparace brání pozdějšímu rozmnožení bakterií.2, 11, 20
Velikost a tvar preparace kořenového kanálku: Na optimální velikost a tvar kořenové preparace, zvláště její apikální části, jsou v zásadě dva pohledy.1, 9

Podle Wu et al. závisí doporučená velikost apikálního zakončení preparace na druhu zubu.22 Podle Albrechta et al. v kanálku zůstane při vypracování na průměr 20 vyšší obsah konkrementů než při průměru preparace 40, bez ohledu na danou kónicitu (4, 6 nebo 8 %). Zdá se, že toto tvrzení je v souladu s ostatními studiemi, ve kterých bylo doloženo, že u větších rozměrů preparace je možné dosáhnout lepšího vyčištění kořenových kanálků.1, 2, 20

Doporučuje se však pouze minimální rozšíření apikální krajiny, abychom zachovali strukturu kořene a předešli přetlačení výplňového materiálu přes apex. Schilder v tomto ohledu doporučuje kontinuální rozšíření kořenového kanálku při zachování nejmenšího možného foramen apicale.1 Minimální rozměr apikálního zakončení preparace, který dovoluje odstranění detritu a optimální účinek výplachu v apikální třetině, tedy evidentně při kónicitě 6 % činí 30.2, 11 Zdá se, že není nutné apikální preparaci rozšiřovat nad tento rozměr, pokud adekvátně vypracujeme koronální oddíl.11

Obecně můžeme říci, že apikální oddíl v žádném případě nevyčistíme úplně, a to bez ohledu na použitou techniku. Ani kombinace použití nástrojů a výplachu nestačí na to, abychom z kořenového systému odstranili veškeré mikroorganismy.2, 5
Siqueira et al. zjistili, že kompletní debridement kořenového systému není možný ani po použití pěti různých technik preparace včetně ultrazvukové aktivace výplachu.20

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_326",326, "large");

 

Obr. 1: Doporučení pro sekvenci nástrojů Revo-S v závislosti na apikální konstrikci
Obr. 2: Rtg snímek před ošetřením prvního horního moláru (zub 16) s indikací pulpektomie
Obr. 3: Po opracování vestibulárních kořenů technikou step-back v intervalech 0,5 mm pomocí AS 30 až 40 a v palatinálním kořenu pomocí AS 40 na PD, rtg snímek během plnění (konec fáze preparace apikálním směrem, System B).
Obr. 4 a 5: Rtg snímek po výkonu v centrické (4) a excentrické (5) projekci (zaplnění: System B a termoplastická gutaperča).
Obr. 6: Doporučení pro tvar preparace
Obr. 7: Postranní řezák 17letého pacienta, poškozeného před několika lety úrazem a bez vitální pulpy, s chronickou progresivní zánětlivou lézí endodontického původu.
Obr. 8: Zavedení nástroje AS 30 bez tlaku, apikální průměr přesahující ISO 25 vyžaduje preparovat AS 40 na PD.
Obr. 9: Zavedení hlavního čepu (6 %, Nr. 40)
Obr. 10 Rentgenový snímek bezprostředně po výkonu (laterální apikální kondenzace a termoplastická technika plnění ve střední a koronální třetině kanálku).
Obr. 11: Kontrolní rtg snímek po třech měsících: je patrné počínající hojení periapikální krajiny

Role bakterií: V četných studiích se prokázala role bakterií a produktů jejich metabolismu při patogenezi onemocnění pulpy a periapikálních tkání.6, 7, 11, 17, 18, 19, 23 Jedním z klíčových faktorů je důkladné vypracování, zvláště apikální krajiny, které je podpořeno využitím techniky crown-down. Právě v této krajině dochází ke zvýšenému množení bakterií, z čehož vyplývá, že uzdravení bude o to rychlejší a bezproblémovější, čím účinnější bude vyčištění. Tento fakt obvykle vede k tomu, že i v apikální třetině kořenového kanálku bude velikost preparace větší tak, abychom eliminovali tkáně stěny kořenového kanálku.10

Ačkoliv je rozšíření apikální části nevyhnutelné, postup jeho provedení je však stále předmětem kontroverze. Dosud není k dispozici žádná evidence-based publikace, ve které by byla prokázána jednoznačná souvislost mezi rozšířením apikálního zakončení a klinickým úspěchem, resp. neúspěchem, endodontického ošetření. Zdá se, že použití EDTA na nástroji neopracovaných částech stěn kořenového kanálku před koncem ošetření, po kterém bude následovat výplach roztokem chlornanu sodného, povede k čistému povrchu prostého detritu. Nabízí se tak otázka, zda je vůbec nutné mechanicky opracovat veškerý povrch stěn kořenového systému apikální části. Je zřejmé, že postačí více konzervativní tvar preparace apikální třetiny za předpokladu, že jsme schopni do této oblasti dopravit dostatečné množství výplachu.1, 6, 20

Nástroje na opracování a vypracování konečného tvaru: S tímto způsobem cílené preparace bychom měli začít po minimálním počátečním opracování za pomoci speciálních nástrojů. Elektronické určení přesené polohy apikální konstrikce umožní změřit její nejmenší průměr, pokud je tato anatomická struktura plně vyvinuta. V případě, že nemáme k dispozici žádný elektronický nebo mechanický měřicí přístroj, můžeme toto měření provést pomocí kořenového nástroje.3 Toto měření nám poskytne výchozí údaj pro určení požadového rozměru apikálního zakončení preparace, který bude přesahovat minimální obvykle volenou velikost ISO 25 nebo 30 při kónicitě 6 % (obr. 1). Nástroje Revo-S systém se hodí zvláště pro konečné vypracování apikálního zakončení preparace. Po crown-down preparaci použijeme dva nástroje tohoto systému s asymetrickým průřezem a jedním malým apikálním průměrem ISO 25, po kterých následuje nástroj na čištění (SU, ISO 25 a 6 %) a nakonec prvním rotačním nástrojem pro apikální krajinu (AS 30 ISO a 6% na prvních 5 mm nástroje). Před zakončením preparace můžeme nyní za optimálních podmínek změřit apikální konstrikci pomocí nástroje typu FlexoFile (Maillefer) nebo NiTi.3 Poté stanovíme postup požadovaného opracování apikální části. Pokud apikální konstrikce dovoluje detailní opracování (obr. 2–5), použijeme nástroje AS 30, 35 a 40 v rámci techniky step-back (obr. 6) s odstupy 0,5 mm (tj. AS 30 na pracovní délku, AS 35 na PD -0,5 mm a AS 40 na PD –1 mm). Je-li apikální konstrikce vyznačená jen málo (což je častý případ u mladých zubů (obr. 7–11), horních středních řezáků, palatinálních kořenů horních molárů nebo distálních kořenů dolních molárů), použijeme tyto nástroje na plnou pracovní délku.

Závěrem: Vypracování apikální části kořenového kanálku je jednou ze zásadních fází endodontického ošetření. Představuje ukončení vypracování tvaru kořenového kanálku a optimalizuje asepsi tím, jak ulehčuje kontakt mezi výplachovými roztoky a odřezávanými dentinovými pilinami a bakteriemi. Zaručuje navíc také to, že zaplnění provedeme za optimálních podmínek a předejdeme přeplnění. Jsou-li všechny tyto podmínky splněny, jsme schopni vytvořit takový apikální uzávěr, který se slučuje se zachováním funkčního zubu v zubním oblouku. 
Dotisk s přátelským svolením L‘Information Dentaire, ve kterém tento příspěvek ve vydání 35/2009 vyšel poprvé.

Seznam literatury se nachází na www.zwp-online.info/fachgebiete/endodontie zur Verfügung
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International