Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Úloha zubního lékaře u pacienta trpícího OSAS

By Dr. Daniel Celli, MD, DDS, MSC, Ph.D., Itálie
September 03, 2019

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je součástí skupiny respiračních spánkových poruch zahrnující prosté až habituální chrápání, syndrom zvýšené respirační rezistence horních cest dýchacích, občasnou apnoe a hypopnoe až po obstrukční spánkovou apnoe.

Symptomatologie spojená s těmito respiračními spánkovými anomáliemi je často problematická pro partnery pacientů, protože vážně ohrožuje jejich spánek po dobu nejméně jedné hodiny za noc a vyvolává zhoršení vztahu mezi partnery, zejména však kvůli negativním dopadům na zdraví.

Z diagnostického hlediska jsou nejčastějšími symptomy, které udává pacient s OSAS, poruchy spánku a bdění, ranní bolesti hlavy, podrážděnost a nadměrná denní spavost. Poslední z nich může být zkoumána pomocí Epworthské škály spavosti, samovyšetření, pomocí něhož si pacient sám určí svůj stupeň denní spavosti během některých běžných každodenních činností (sledování televize, cestování automobilem jako spolujezdec, posezení po obědě atd.) (obr. 2).

Dlouhodobé následky obstrukční spánkové apnoe se odrážejí na systému kardiovaskulárním (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, městnavé srdeční selhání),1–4 metabolickém (hyperglykémie, diabetes mellitus),5, 6 neurokognitivním (nehody silniční, v práci, poruchy nálady a deprese)2, 7, 8 se zvýšenou mortalitou z kardiovaskulárních nebo systémových příčin9, 10 (obr. 3).

Zlatým diagnostickým standardem v současnosti zůstává polysomnografie, komplexní vyšetření, které se zakládá na kontinuálním nočním zaznamenávání nejméně 12 kanálů měřících spánek a dýchání, jako je elektroencefalogram, elektrookulogram, elektrokardiogram, průtok vzduchu nosem (přednostně měřený vzduchovou kanylou), průtok vzduchu ústy (termistor), dechové úsilí, saturace krve kyslíkem, poloha těla.

Výhodami polysomnografického vyšetření jsou přesná diagnóza, schopnost rozlišit prosté chrápání, obstrukční apnoe a centrální apnoe a možnost klasifikovat závažnost patologie.

Mezi nevýhody patří cena vyšetření, potřeba specifického a složitého vybavení, kvalifikovaný personál a riziko získání nepřesných údajů v důsledku „efektu první noci“20 (obr. 4).

Terapie

Terapie vyžaduje interdisciplinární přístup zahrnující specialisty z různých oborů: otorinolaryngologa, kardiologa, neurologa, pneumologa, ortodontistu – specialistu na spánkovou medicínu, maxilofaciálního chirurga, internistu, endokrinologa, výživového poradce a dle našeho názoru i praktického lékaře.

Úloha ortodontisty

Úloha ortodontisty spočívá zejména v ortodontické přípravě na chirurgický předsun horní a dolní čelisti a v ortodontickém managementu pacienta u surgery first nebo surgery early, což jsou operační výkony stále častěji v chirurgii užívané pro maxilomandibulární předsun (Maxillo-mandibular advancement, MMA) u pacientů s těžkým OSAS.

Tímto způsobem se posune dopředu měkké patro a kořen jazyka, čímž se rozšíří zadní respirační prostor (PAS, posterior airway space) v předozadním i transverzálním rozměru.24

Indikaci k tomuto postupu představují pacienti s těžkou formou OSAS, kteří nesnesou nebo nechtějí dodržovat CPAP (Continuous Positive Airways Pressure). Není dobře známa indikace pro MMA u méně závažných případů OSAS.26

V posledních letech je na klinikách stále oblíbenější stomatologická léčba pomocí MAD (Mandibular Advancement Device) nebo orálních aparátů (Oral Appliances), která je objektem stále hlubších studií. Tato zařízení předsunují dolní čelist dopředu a udržují jazyk v anteriorní pozici; tímto způsobem zvětšují objem dýchacích cest a zmenšují odpor průtoku vzduchu. MAD nachází tudíž hlavní uplatnění jako metoda první volby u primárního chrápání a u mírné a střední OSA, nebo pokud je pacient upřednostňuje před CPAP, nereaguje na CPAP, u kontraindikací CPAP a u těžkých OSA, kdy selhala iniciální terapie s CPAP.

Je třeba zdůraznit, že dle guidelines AASM (American Academy Sleep Medicine) je vhodné zasáhnout i při chrápání u dospělých pacientů bez epizod spánkové obstrukční apnoe, což se zdá býti podpořeno vysokou úrovní důkazů.22

Každopádně je zřejmé, že léčba pomocí MAD nemůže být oddělena od redukce váhy, omezení alkoholu, tabáku a dalších excitačních látek. Pokud se tak stane, MAD může představovat skvělou příčinnou léčbu.

Podle nejnovější literatury27 nemohou klinické praktické guidelines opomenout, jak by měly být lékařem nebo stomatologem, specialistou na spánkovou medicínu, orální aparáty doporučovány a aplikovány k léčbě dospělých pacientů se spánkovou obstrukční apnoí, kteří netolerují léčbu CPAP nebo preferují alternativní terapii. A to představuje průměrná úroveň důkazů.39

Závěrem lze říci, že orální aparáty jsou tudíž považovány za metodu první volby u pacientů s mírnou až středně těžkou OSA a u pacientů s těžkou OSA, u nichž selhávají pokusy o léčbu CPAP (AASM 2014).27

Existují dva základní typy orálních aparátů pro OSA: polohovače mandibuly, které mohou být spojeny s CPAP (jako „Forward“ nebo „Telescopic Advancer Leone“), a přidržovače jazyka, které nejsou schváleny FDA pro OSA, nicméně jsou stejně v některých případech užívány. Forward, u nás běžně užívaný pro svou efektivitu, účinnost a snadné použití pro pacienta, polohuje dolní čelist dopředu, umožňuje větší otevření dýchacích cest a zlepšuje dýchání (obr. 5).

Mandibulární předsun je zajištěn systémem Forward umístěným oboustranně na úrovni premolárů a molárů. Je aktivován prostřednictvím šroubu umístěného na vestibulární straně horního oblouku, který vytváří tlak ve sklonu 70° k okluzní rovině a který tvarově odpovídá pryskyřičnému trojúhelníku umístěnému v antagonistickém oblouku meziálně od šroubu aktivujícího mandibulární předsun. Šroub umožňuje posun až o 7 mm.

Telescopic Advancer, validní alternativa systému Forward, užívá dvou laterálních pístů, které mohou být aktivovány pro posun vpřed. Tyto písty jsou upevněny pomocí dvou párů čepů v okluzní rovině a směřují šikmo od horní distální části k dolní meziální. Konstrukce se zhotovuje v 60–70 % mandibulární protruze, posléze však může být ortodontistou upravena dle potřeb pacienta. Také v tomto případě má regulační šroub dosah 7 mm, což umožňuje další posun o 5,5 mm (obr. 6).

Obě zařízení umožňují laterální pohyby, díky čemuž je tolerují i pacienti s parafunkcemi. Ústa lze lehce otevřít i v předsunuté pozici mandibuly. Oba aparáty mohou být použity také s vertikálními frontálními elastickými tahy pro udržení zavřených úst.

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Ortho CZ/SK 2/2019
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Comments are closed here.

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International