Techniky preparace na korunku za použití dentálního operačního mikroskopu

Druhým důležitým aspektem je možnost přesného rozlišování detailů. Dentální operační mikroskop již prokázal, že je hodnotný v endodoncii, ale je stejně, ne-li více důležitý při rekonstrukcích zubů. Vysoké zvětšení více než 4násobné je nezbytné k vytvoření dobrých konečných obrysů preparace, které lze snadno otisknout a na které lze snadno zhotovit provizoria. Zvětšení od 2x po 24x je s operačním mikroskopem možné. Zdraví dásně a biologická šířka je podstatná pro konečný vzhled korunky a čistitelnosti náhrady pro pacienta. Špatný celkový obrys a nevhodné umístění finálního obrysu vyústí samozřejmě v nekvalitní otisk a hotová náhrada nebude dobře sedět nemluvě o nemožnosti zhotovení funkčních provizorií.

Pokud finální obrys nelze najít, nelze přesně upravit a dosadit provizorní rekonstrukci ani odstranit dočasný cement. Když se pacienti vrátí, gingivální tkáně mohou být podrážděny a způsobit problémy při dosazení definitivní práce. Když následně s obtížemi dosáhneme dosazení zhotovené korunky a měkké tkáně se zhojí, může být viditelné rozhraní konečné protetické náhrady a zubu, a to samozřejmě naruší celou estetiku.

Dobrá spolupráce s pacientem
Práce s operačním mikroskopem vyžaduje dobrou organizaci pacienta i pracovního postupu. Pokud se pacient pohybuje nebo je mu nepříjemně, pak se operatér nemůže koncentrovat na důkladnou redukci pahýlu a solidní, konzervativní dokončení obrysu zubu. Proto třetí nejdůležitější součástí preparace na korunku je dentální kofferdam.

Použití kofferdamu je odbornou veřejností stále poněkud nepochopeným konceptem. Jednoduše umístitelný kofferdam je nejvíce používaný, nejméně nákladný a nejjednodušší kus vybavení, které operatér může zařadit do svého preparačního protokolu. (Prosím, povšimněte si, že u všech obrázků je kofferdam).

Čtvrtým bodem zájmu je tkáňový management, který nás odkazuje na bod číslo jedna – včasnou diagnostiku versus čekání, než se zub vážně vykazí nebo zlomí. Práce hluboko subgingiválně iritující tkáně exponenciálně komplikují úkol preparace na korunku. Zakrvácená místa nebo ty oblasti, které jsou uložené hluboko pod dásní, mohou být obtížně zobrazitelné a kontrolovatelné. Včasná diagnostika může minimalizovat tyto komplikace. Správný protokol tkáňového managementu je nejdůležitější pro úspěch finální rekonstrukce.

Radiochirurgie: Užitečný nástroj
Laserové přístroje se už po nějaký čas ve stomatologii používají, ale jejich cena a další nevýhody omezují možnosti jejich získání i použití. Avšak radiochirurgie byla používána roky a je dostupným a užitečným nástrojem, který může vyřešit řadu problémů včetně vizualizace konečných obrysů, jejich zobrazení a kontroly krvácení. Dále toto jednoduché, konzervativní instrumentarium může zajistit snadné a rychlé umístění vlákna se zachováním gingivální architektury.

Přístroj firmy Parkell s koncovkou 118 umožní vytvoření velmi konzervativního schůdku okolo zubu. V kombinaci s dobrou vizualizací za použití operačního mikroskopu, dobrou spoluprací pacienta a dobrou organizací práce s kofferdamem, můžeme spolehlivě vytvořit obrys, zobrazit jej, zavést vlákno, pokud je to nutné a otisknout.

S radiochirurgickou jednotkou může být odstraněna zanícená tkáň, takže zdravější tkáň je dobře vystavena našim hemostatickým látkám. Zdravá krvácející tkáň lépe reaguje na hemostatické látky než zanícená krvácející tkáň. Když je přítomna zanícená tkáň, použití vysokého zvětšení a radiochirurgické koncovky ke konzervativnímu konturování nebo odstranění této obtížné tkáně může poskytnout předvídatelný výsledek. Snížení tloušťky tkáně, ale zachování její výšky zanechá gingivální tkáně ve správné pozici, čímž dosáhneme v konečném výsledku krásnou estetiku.

Výběr násadce a vrtáčku
Posledním důležitým prvkem v tomto protokolu je výběr násadce a vrtáčku. Existují debaty o výběru mezi elektromotorovým a turbínovým násadcem s ohledem na to, který vrtáček je nejlepší pro daný úkol. Určovat však direktivně jaký použít v dané situaci přesný násadec a vrtáček by bylo podobné jako určovat umělci, jaký by měl použít štětec. Co bude fungovat v konkrétních rukách je nejdůležitější faktor, který se bude měnit od jedince k jedinci a od jedné klinické situace k jiné. Pokud lékař dodržuje protokol diagnostiky, zvětšení, izolace a tkáňového managementu, pak volba násadce a vrtáčku bude záležet na jeho vlastních zkušenostech. Já tradičně používám turbínový násadec a sadu turbo diamantů od firmy Axis.

V postupném protokolu pro individuální preparaci na korunku je primární dosáhnout důkladné anestezie, aby se pacient cítil pohodlně za všech situací. Když je toto zvládnuto, umístí se kofferdam. Klíč k úspěchu s technikou kofferdamu a preparace na korunku je vzdálenost, ve které jsou od sebe umisťovány perforace na bláně. Obecně je lepší, když jsou perforace blízko sebe. Je nejlepší udělat perforace v takové vzdálenosti od sebe na bláně, aby odpovídaly anatomické vzdálenosti mezi zuby, které chceme izolovat.

Další krok: Redukce okluze
Jakmile je zub izolován a pacient je ujištěn, že bude v pohodlí, pak je dalším krokem redukce okluze. To zub zkrátí a umožní lepší přístup a pohled na redukci aproximální. Pokud je přítomna rekonstrukce z kovové nebo kompozitní výplně, je odstraněna a zub je redukován na úroveň dna této rekonstrukce. Přítomné rekonstrukce obvykle poskytují dobré vedení pro získání hezké okluze bez nutnosti ji kontrolovat před dalším krokem.

Dokončení redukce okluze mi dovolí rozehřát se a zvládnout pacientovy potíže, vrtění, tok vody z násadce nebo výběr vrtáčku, atd., před posunem ke komplikovanější aproximální redukci. V horním oblouku je preparace na korunku prováděna za pomocí zrcátka a nepřímého pohledu. Operační mikroskop nás donutí pracovat v ergonomické pozici a kofferdam zajistí výhodnou situaci pro vysokoobjemové sání, zajistí nám proud vzduchu, který zaručí, že vodní sprej z násadce nebude (tolik) znečišťovat naše zrcátko. V dolní čelisti provádím tři čtvrtiny procedury v přímém pohledu. Nepřímý pohled v dolní čelisti není běžná technika, ale lze si ji poměrně snadno osvojit.
Redukce axiálních ploch nejprve záleží na tom, který zub je léčen. Například já jsem pravák, takže na pravém horním prvním moláru nejprve redukuji palatinální stranu a pak se posunu k aproximálním. Na tom stejném moláru zruším kontakt na mesiální straně nejprve posunem z palatinální plochy směrem bukálně. Toto je ta jednodušší ze dvou stran. Za prvé je více vpředu v dutině ústní, takže je jednodušší se k ní dostat; a za druhé je to kratší kontakt, protože je proti premoláru. Po zrušení bodu kontaktu mesiálně, pokračuji okolo zubu přes mesiobukální linii k bukální straně. Potom se zbavím distálního bodu kontaktu, také pohybem z palatinální strany směrem bukálně. Nejobtížnější oblastí pro preparaci je oblast distobukálního (DB) úhlu. Proto preparuji zub tak daleko, jak mohu přes distální kontakt okolo DB úhlu. Poté dokončím redukci bukální stěny a propojím bukální konečnou linii s distobukálním úhlem.

Pozice zrcátka je kritická v dosažení dobré konečné linie na celém zubu včetně DB úhlu. Tyto kroky pro mě zůstávají správné pro téměř všechny horní pravé zuby s tím, že se stávají obtížnější, čím více se posunujeme distálně a s ohledem na anatomické limitace pacienta, anatomie zubu a existující rekonstrukce nebo kazy.

Axiální redukce
Kroky pro axiální redukci pravého horního oblouku jsou zrcadlově otočené pro levý horní oblouk. V levém horním oblouku nejprve redukuji bukální stěnu a přerušuji bod kontaktu z bukální strany palatinálním směrem. Obtížně preparovatelnou oblastí levého horního zubu je distopalatinální úhel. Obtížnost záleží na tom, jak byl zub léčen a/nebo na proporcích zubu pacienta.

Dolní oblouk je odlišný od horního přímým pohledem, který lze využít pro většinu preparace. Bukální redukci dělám nejprve na obou stranách a mezizubní kontakt redukuji v bukolinguálním směru a začínám na mesiální straně. Když jsou oba body kontaktu přerušeny, dokončím redukci linguální plochy. U dolních zubů je nejobtížnější zobrazit distolinguální úhel, takže tato část je dobroušena v nepřímém pohledu.

Tkáňový management a umístění retrakčního vlákna
Když je okluzální i axiální redukce hotova, dalším krokem je tkáňový management a umístění retrakčního vlákna. Začínám s radiochirurgickou jednotkou s koncovkou číslo 118 k vytvoření žlábku okolo zubu, většinou odstraněním tloušťky a/nebo snížením objemu zanícené tkáně. Toto je pod operačním mikroskopem (OM) minimálně invazivní krok. OM umožní precizní a přesné odstranění tkáně a zvýší taktilní cit a jistotu našich rukou.

Retrakční vlákno velikosti 00 je umístěno do hemostatického roztoku, aby se na začátku procedury nasáklo. Literatura upřednostňuje vlákno namočené po dobu 15 až 20 minut v hemostatickém roztoku před ostatními alternativami vláken/kombinací hemostatických přípravků nebo metod. Osobní klinická zkušenost a pozorování toto ověřily. S radiochirurgicky připraveným gingiválním žlábkem je zavedení vlákna snadné, není potřeba použít tlak a je rychlé, následované důkladným oplachem vodním sprejem. Během času nutného na zavedení vlákna a opláchnutím je většina krvácení zvládnuta.

Nyní může být znovu zhodnocena a upravena ostrost a pozice konečné linie. K tomuto je vhodná ultrazvuková jednotka s irigací, která odstraní z preparace zubní kámen a preparační drť. Případně endodontická koncovka BUC-1 (Ultradent), která je přibližně stejné velikosti a tvaru jako je 1DT diamantový vrtáček, může být použita v ultrazvukové jednotce k upravení konečných linií preparace na korunku. Toto je dokončeno bez použití chlazení. Ke zvýraznění, lehké úpravě nebo minimálnímu pohybu konečné linie občas použiji násadec ve velmi nízkých otáčkách bez chlazení.

Oplachování a sušení
Když je vše dokončeno, preparace je poprvé opláchnuta a osušena, je zhodnocena v jednom pohledu
– jednotnost axiální redukce a pozice dásně ve vztahu k vláknu a vlákno v pozici k obrysu preparace. Axiální redukce by měla mít stejnou tloušťku ve všech různých místech, takže některá místa potřebují větší redukci a některá menší, což se odvíjí od požadavku materiálu a estetiky. Neměla by být místa, kde je gingiva přes vlákno. Pokud se něco takového objeví, toto místo je upraveno radiochirurgickou jednotkou, aby se zajistilo to, že je po celém obvodu zubu vidět zub-tkáň-vlákno. Jeden z hlavních důvodů proč používáme A-silikonové otiskovací hmoty, je to, že jsou dobře zatékavé. Pokud není dodržena odpovídající síla a tloušťka tohoto materiálu, i přes přesnou techniku použití radiochirurgické jednotky, otisk se může utrhnout během snímání z modelu. Pokud je patrná linie zub-tkáň-vlákno a viditelné ostré obrysy preparace, je sejmut kofferdam a preparace je zhodnocena pouhým okem ve všech směrech. Čas od času může OM vytvořit efekt „pro les nevidí stromy“, takže je vždy cenné prohlédnout si preparaci z jiné perspektivy bez OM. To může odhalit ostré úhly nebo nepravidelnosti preparace.

Otisk celé čelisti
Otisk celé čelisti je pořízen s jednou lžící pro oblouk, který obsahuje preparovaný zub. Pro protilehlou čelist je pořízen alginátový otisk.
V případě otisků celých čelistí nebývá skusový registrát obvykle nutný. Obvykle jedna asistentka vystačí na celou proceduru, ale při obtížném otiskování druhá provádí odsávání a kontroluje jazyk. Když jsou pořízeny všechny otisky, zhotoví se provizorium, upraví, vyleští a nacementuje. Vybere se barva a pacient je propuštěn s pooperačními informacemi.

Reference:
1. Csempesz F, Vág J, Fazekas A. In vitro kinetick studie savosti retrakčních vláken. J Prosthet Dent. 2003 Jan, 89 (1): 45-9