Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Šest klíčů pro účinné využití alveolární kortikotomie

By Dr. Raffaele Spena, Itálie
August 31, 2018

Jiný pohled na chirurgicky asistovaný pohyb zubů

Kortikotomie je již dlouho používána během ortodontické léčby kvůli zrychlení ortodontického pohybu zubů a zároveň ke snížení rizika nežádoucích účinků jako jsou resorpce kořenů, ztráta vitality, parodontologické problémy a recidiva. Zrychlení pohybu zubů by mělo zkrátit dobu léčby. Nicméně dřívější vědecké a klinické předpoklady byly naprosto odlišné od těch současných: posunuli jsme se od čistě mechanického přístupu k biologickému a fyziologickému porozumění.

V roce 1983 Suya navrhl vylepšení chirurgického přístupu, který popsal v roce 1959 Kole – jednalo se o modifikaci horizontální osteotomie. Tato tzv. kortikotomie se vyhýbá alveolárnímu hřebeni vertikálními nářezy a eliminuje luxaci bloků kosti. Suya navrhl využití této „kortikotomií usnadněné ortodoncie“ pro léčbu dospělých pacientů, ankylotických zubů a anomálií skusu se stěsnáním, aby bylo možno vyhnout se extrakcím premolárů. Stejně jako Kole, Suya věřil, že vytváří kostěné bloky a navrhl provedení většiny pohybů během prvních tří nebo čtyř měsíců léčby před opětovným pevným spojením fragmentů (zhojení kosti).

Koncept kortikotomií asistovaného ortodontického pohybu zubů se naprosto změnil v roce 2001 po publikaci autorů Wilcko et al. V této klíčové studii byla u dvou pacientů provedena selektivní kortikotomie zároveň s aplikací alloplastických vstřebatelných štěpů s cílem zvýšit úroveň kosti a zabránit vzniku recesů. Přesné vyhodnocení CT skenů před a po ošetření spolu s histologickými řezy dovolilo autorům formulovat novou hypotézu o tom, co se opravdu děje s kostí po kortikotomii. Většinou nedochází k posunu bloků kosti se zuby, ale objevuje se přechodné snížení mineralizace alveolární kosti a změny podobné těm, které popsal Frost během hojení zlomenin a pojmenoval je „regionální akcelerační fenomén“ (RAP). Chirurgicko-ortodontický protokol navržený autory Wilcko et al. byl následně patentován jako Parodontálně urychlená osteogenní ortodoncie (PAOO). Výsledkem PAOO jsou a) zrychlení pohybu zubů se zkrácením celkové doby léčby, b) osteogenní modifikace s posunem kostěné matrix a konečné zlepšení opory tvrdých a měkkých tkání ortodonticky léčených zubů, c) navýšení krátkodobé a dlouhodobé stability ortodontické léčby. Zatím bylo vědecky potvrzeno pouze zrychlení pohybu zubů, které je přechodné a trvá tak dlouho, jak dlouho je na úrovni alveolární kosti obklopující zuby přítomen RAP fenomén.

Po více než 15 letech klinických zkušeností s alveolární kortikotomií a ve světle nynější odborné literatury, která na toto téma vychází, bylo stanoveno 6 klíčových bodů, které by měly být vzaty v potaz v případě, že uvažujeme o zařazení alveolární kortikotomie u složitého ortodontického pacienta. Tato pravidla jsou nejlepší zárukou efektivity a snižují riziko vzniku nežádoucích účinků nebo ještě hůře poškození pacienta. Pravidla jsou následující:

  1. Alveolární kortikotomie slouží k usnadnění ortodontického pohybu zubů
  2. Alevolární kortikotomie má omezený účinek v čase
  3. Alveolární kortikotomie má omezený účinek v prostoru
  4. Je třeba dodržet přesný chirurgický postup
  5. Po kortikotomii musí následovat adekvátní ortodontická léčba
  6. Je nezbytný výběr správných pacientů pro provedení kortikotomie

Následuje detailní popis každého bodu:
1. Alveolární kortikotomie slouží k usnadnění ortodontického pohybu zubů (Parodontálně usnadněná ortodoncie)
Rychlost je fascinující záležitost. Rádi se pohybujeme rychle v autech, na motocyklech, v lodích, letadlech atd. Rychlost v ortodoncii je něco jiného. Jedním z hlavních cílů moderní ortodoncie je zkrátit délku léčby, ale je třeba vzít v potaz, že ji ovlivňuje mnoho proměnných.

Počáteční obtížnost vady skusu a nevhodná pozice zubů, věk pacienta, proměnlivost odpovědi na léčbu, kvalita výsledku léčby a pacientova spolupráce, to je jen několik faktorů, které musíme vzít v úvahu. Byl publikován nespočet studií, které na kazuistikách ukazovaly, jak může být zkrácen čas léčby u pacientů ošetřených kortikotomiemi. Nicméně kazuistiky mají omezenou vědeckou výpovědní hodnotu.

Stále není možné vědecky předpovědět a vyčíslit zkrácení doby léčby. Přídatné náklady a vedlejší účinky spojené s použitím alveolární kortikotomie by měly být vždy pečlivě zváženy před rozhodnutím, zda stojí za to ušetřit několik měsíců léčby. Kratší délka ortodontické terapie je žádoucí, ale zcela určitě ne za cenu snížení kvality výsledku léčby.

U ortodontického pohybu zubů bylo prokázáno na nespočtu studií, že jeho rychlost je ovlivněna přestavbou kosti spolu s individuální odpovědí na mechanickou zátěž a nesouvisí s velikostí použitých sil. Klinická zkušenost potvrzuje toto: existují tzv. slow movers a fast movers (pacienti, u nichž dochází k pomalému anebo rychlému pohybu zubů), ale stále nevíme, jak je rozpoznat. Navíc si musíme uvědomit, že účinek kortikotomie je dočasný, což budeme probírat v bodě č. 3. Rychlejší pohyb může být výhodným vedlejším efektem a může být dosažen ve větší míře pouze v oněch „jednoduchých“ ortodontických případech, které vyžadují samy o sobě krátkou léčbu.

Kortikotomie by tedy neměla být kombinována s ortodontickou léčbou pouze s cílem urychlení ortodontického pohybu zubů a zkrácení doby léčby: riziko nedosažení žádaného výsledku je vysoké.
Navzdory vědeckým důkazům jdoucím proti jejím hlavním aspektům má alveolární kortikotomie své místo v ortodontické léčbě. Vezměme jako příklad chirurgické poškození a s tím spojenou RAP reakci vzniklou na biomechanické úrovni: aktivace metabolismu, přechodný místní úbytek kostní hmoty vzniklý zvýšenou osteoklastickou aktivitou, snížená resorpce a hyalinizace (stále ovšem nevíme, jak toto probíhá u lidí) usnadňují ortodontický pohyb zubů. Dekortikovaný zub je méně odolný vůči ortodontickým silám, bude se s ním snáze pohybovat a bude vyžadovat méně kotvení.

Spena a kol. ve dvou studiích provedených na 12 dospělých pacientech s vadou II. třídy, u nichž proběhla distalizace horních molárů, ukázali, jak mohou být horní moláry distalizovány s použitím jednoduché vestibulární mechaniky a bez kotvení ve frontální oblasti. Kortikotomie byla provedena pouze u zubů, u kterých byl plánován pohyb, snížily se tedy nároky na kotvení a odolnost zubů vůči distalizačním silám.

Termín „Parodontálně usnadněná ortodoncie“ namísto „Parodontálně urychlená osteogenní ortodoncie“ je využíván pro popis postupu, jehož prvotním cílem je zjednodušení, zesílení a zlepšení ortodontických pohybů zubů, které jsou obtížné nebo riskantní z biomechanického a biologického hlediska. Chirurgická metoda a s tím spojená ortodontická léčba a biomechanika závisí na prvotních problémech a cílích každé jednotlivé léčby. To je ve shodě s autory Oliveira a kol.: kortikotomie by měly být používány k „usnadnění provedení mechanicky obtížných ortodontických pohybů a usnadnění úpravy středně těžkých a těžkých skeletálních vad skusu“.

 

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu StomaTeam
stáhněte jej ve formátu PDF

 

Dr. Raffaele Spena
Via dei Mille, 13
80121 Neapol, Itálie
rspen@tin.it
www.raffaelespenaortodonzia.it

Comments are closed here.

© 2021 - All rights reserved - Dental Tribune International