Redukce “gummy smile” zvýšením skusu

Poznatek překladatele:
U obou zde prezentovaných pacientek by bylo vhodné vytváření léčebného plánu konzultovat s ortodontistou. Ortodontická či kombinovaná ortodonticko-chirurgická terapie zvyšování skusu by mohla být alternativou (byť časově náročnou) ke zde představenému proteticko-chirurgickému řešení. Nicméně některá vyšetření a informace v článku prezentované mohou doplnit diagnostiku pacientů s gummy smile a hlubokým skusem.

Hojení vyžaduje šesti až osmitýdenní rekonvalescenci a je nejen bolestivé,1 ale i esteticky hendikepující. 

Další metoda řešení dásňového úsměvu, která mění postavení horního rtu incizemi ve vestibulu, je obdobně invazivní s dlouhou dobou hojení.2

Zubní lékaři zabývající se estetikou úsměvu provádí kvůli úpravě výrazného gummy smile gingivektomii pomocí klasického skalpelu, vysokofrekvenčního elektrického proudu či diodového laseru. Nicméně výsledky této metody jsou závislé na množství a šířce volné gingivy u každého jednotlivého pacienta.3 Po odstranění přebytku měkkých tkání musí být vrchol kosti alveolárního výběžku kryt dvěma až třemi milimetry dásně. Kvůli tomuto omezení biologickou šířkou gingivy je obvykle nutné si vybrat jednu ze dvou následujících možností:

Buďto musí být pacient podroben invazivnímu chirurgickému zákroku, kdy je elevován gingivální lalok a odstraněna kostní tkáň, nebo se musí spokojit s velmi malou změnou v poměru dásně k zubům. Pokud u pacienta nalézáme výrazně malý vertikální index (měřeno od cementosklovinné hranice zubů 11 nebo 21 k cementosklovinné hranici zubů 31 nebo 41), může být úprava gummy smile pouhou gingivektomií nedostatečná.

Zubní lékaři jsou tradičně školeni pouze v řešení horizontálních nepravidelností úsměvu, jako jsou stěsnání či tremata. Myšlenka změny vertikálního rozměru v rámci zlepšení dentofaciální estetiky však není nová.4 I když se mohou názory a teorie fyziologie okluze mezi jednotlivými odborníky lišit, všichni se shodnou na tom, že je nutné při změně výšky skusu vzít v úvahu okluzní poměry již při diagnostice, aby se zabránilo iatrogennímu poškození pacienta.

Zvětšení výšky skusu může přinést dramatické estetické zlepšení gummy smile u pacienta s výrazným rozdílem mezi pozicí dolní čelisti v habituální okluzi a jejím postavením v maximální interkuspidaci. Pokud se zvětší poměr výšky klinických korunek
k množství viditelné dásně je účinně redukován i gummy smile.

Výsledky léčby prezentované v další části článku poukazují na to, že abnormality jako je dásňový úsměv někdy mohou být dále zhoršeny nevyhovující vertikální dimenzí chrupu a potřeba chirurgického zákroku se minimalizuje úpravou hloubky skusu.

Při změně výšky skusu musíme u každého pacienta dbát na dosažení funkční okluze. Pro přesné určení klidové polohy mandibuly je možné použít metodu svalové relaxace dolní čelisti, kterou vyvinul Jankelson.5 Transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) (J5 Myomonitor) po dobu 30–40 minut umožňuje dokonalé uvolnění žvýkacích svalů inervovaných hlavovými nervy.5, 7

Zubní lékaři jsou překvapivě nejednotní ve svých názorech na fyziologii okluze, ale shodují se v tom, že Jankelsonova metoda určení fyziologické klidové polohy dolní čelisti (FKP) je vysoce účinná. FKP je objektivně ověřena pomocí povrchové elektromyografie a počítačového monitorování polohy dolní čelisti (K7 Evaluation System).

Podle dat, která nám K7 Systém poskytuje, rozlišujeme fyziologickou klidovou polohu a habituální klidovou polohu. Výpočty ukazují, o kolik může být změněn vertikální index nebo o kolik může být zmenšena klidová mezera bez negativního ovlivnění skutečné fyziologické klidové polohy dolní čelisti u daného pacienta.

Obavy, že komplexní změna výšky skusu v průběhu celého zubního oblouku bude mít negativní efekt, jsou neopodstatněné ze dvou důvodů. Za prvé je nově diagnostikovaná poloha dolní čelisti ověřena pomocí nákusné dlahy ještě před ovlivněním polohy zubů. Za druhé, je tato technika léčby gummy smile založena na zvýšení skusu.

Pokud je zvýšení skusu provedeno v průběhu celého zubního oblouku, zásah do přirozeného chrupu je minimální, protože keramické onlaye jsou fixovány na okluzní plochy zubů.

Podle zkušeností autora článku a jak je demonstrováno na zde přiložených kazuistikách, pokud je určena FKP dolní čelisti, zvětšení poměru zuby-dáseň má větší estetický efekt než pouhá gingivektomie. Je však nutné zde poznamenat, že v případě malého rozdílu mezi pacientovou FKP po TENS relaxaci a habituální polohou máme k dispozici jen velmi malou změnu výšky skusu pro tento postup.

Použití Zlatého řezu k vytvoření estetického výsledku můžeme najít v umění, architektuře a různých vědeckých oborech po staletí. Používá se i v zubním lékařství nejméně 25 let.6

Stejně jako u okluzní filozofie zpochybňují někteří odborníci jeho význam.7,8 Pravidlo Zlatého řezu je však v dnešní době používáno v plastické chirurgii, ortodoncii a estetické stomatologii jako součást léčebného plánu pro vytvoření optimální obličejové estetiky a, dle autorových zkušeností, jsou pacienti velmi spokojeni s výsledkem.

Rovnice Zlatého poměru může být také aplikována na tvar zubu a ukáže, zda můžeme dosáhnout „zlatého“ vertikálního indexu prostřednictvím kombinace změny výšky skusu a gingivektomie. Tyto jednoduché výpočty ukazují, zda vertikální dimenze úsměvu pacienta bude esteticky uspokojivá po provedení korekce.

(Šířka středního řezáku) ÷ 1,618
= “zlatá” délka středního řezáku

(Délka středního řezáku) x 1,618
= “zlatý” vertikální index

Na základě těchto dvou výpočtů je pro pacienta na horní zuby zhotovena nákusná dlaha imitující chrup v optimální skusové poloze – optimální jak pro estetiku tak funkci.

Nákusnou dlahu pacient nosí po dobu přibližně jednoho měsíce, aby bylo jisté, že zvýšení skusu nezpůsobí žádné bolesti hlavy či krční páteře, bruxismus nebo žvýkací obtíže. Toto období také poskytuje pacientovi čas na adaptaci na větší délku zubů ještě před gingivektomií a aplikací fazet. Pokud není pacient spokojen s poměrem délky a šířky zubů v nákusné dlaze, lze na ní provést úpravy před zahájením léčby.

Korekce skusu před provedením gingivektomie přináší pacientovi lepší estetický výsledek, protože výrazně snižuje množství viditelné dásně. Je třeba poznamenat, že umístění “porcelánu” na moláry pro zvýšení skusu je extrémně konzervativní, protože onlay je fixována na okluzní plochu stávajících zubů.

I když máme k dispozici velké množství volné gingivy, úprava skusu umožní zubaři odstranit menší množství dásně během gingivektomie. Pokud je to vhodné může být provedena i frenulektomie. Při tomto zákroku je odstraněna malá část frenula diodovým laserem. To umožňuje větší pohyb rtu kaudálně a může dodatečně snížit množství exponovaných dásní, které musí být odstraněny v průběhu gingivektomie.

Kazuistika 1
Žena, 27 let, s vertikálním indexem (VI) 13 mm, požadovala úpravu nebo zmenšení gummy smile. Průměrný VI je 17 až 21 mm. Proto by pro zlepšení estetiky měl být její VI zvětšen nejméně o 4 mm, čímž dojde ke snížení poměru dáseň-zuby.

Střední řezáky pacientky vykazovaly nepoměr délky k šířce (cca jedna ku jedné, oproti optimálním hodnotám 75 až 80 % šířky k délce). Měla rozsáhlý zánět dásní. Proto byla nejprve odeslána na hygienu, kde podstoupila čištění, hloubkovou kyretáž a odstranění nekrotických tkání (obr. 1).

Hodnocení FKP pomocí K7 Systému ukázalo, že pacientčin VI může být zvýšen na 17 mm bez jakéhokoliv zásahu na měkkých tkáních. Pacientky optimální “zlatý” vertikální index, vypočtený pomocí rovnic zlatého řezu, byl 16,7 mm, při použití nákusné dlahy bylo dosaženo 17 mm (obr. 2).

Dalším vyšetřením bylo zjištěno, že pacientka bude mít ještě lepší estetický výsledek radikálnějším zvýšením poměru zuby-dáseň. Sondováním byla stanovena šířka dásně, kterou lze bezpečně odstranit, na 2 mm, následně byly pomocí diodového laseru odstraněny další 2 mm měkkých tkání. 

Diodový laser okamžitě kauterizuje tkáň a způsobuje menší krvácení a menší pooperační diskomfort pro pacienta než ostatní metody gingivektomie.

Na obrázku 3 je gingivální tkáň odstraněna ze tří zubů, což umožňuje srovnání jejich délky se zbývajícími zuby. Hojení po gingivektomii diodovým laserem trvá přibližně dva týdny.

Sondováním bylo zjištěno, že gingivektomií je možné odstranit ne více než 2 mm dásní. V tom případě by se pacientky VI zvýšil pouze na 15 mm, což by nestačilo na redukci gummy smile (obr. 4).

Po aplikaci lokální anestezie, byla provedena frenulektomie kvůli uvolnění horního rtu a dalšímu snížení poměru zuby-dáseň (obr. 5).

Následně byla znovu provedena kontrola skusu a byly nasazeny provizorní fazety a onlaye. V konečném důsledku po zvýšení skusu, frenulektomii a gingivektomii se pacientčin VI zvýšil o 6 mm na výsledný VI 13 až 19 mm. Vyhovující by byl už VI 17 mm, ale další 2 mm byly přidány pro výraznější estetické zlepšení (obr. 6).

Po nasazení fazet a zhojení dásně pacientka zaznamenala signifikantní redukci gummy smile, dásně byly zdravé s výrazným stipplingem (obr. 7a
a b).

Kazuistika 2
Pacientka, 37 let, VI 12 mm, stěžovala si na gummy smile. Přestože její dásně byly zdravé, byla i ona nejprve objednána k dentální hygienistce na důkladné čištění.

Šířka jejích středních řezáků byla 9 mm, zatímco podle pravidla Zlatého řezu by měla být 11,6 mm. Pacientky VI podle Zlaté proporce byl 18,8 mm, rozdíl byl celých 6,8 mm oproti jejímu aktuálnímu VI (obr. 8).

Měření centrálních řezáků ukázalo, že jejich šířka v poměru k délce je téměř identická (obr. 9).

Myomonitor a K7 Systém hodnocení skusu určil, že zvýšením skusu by mohl VI stoupnout na 17 mm, což by znamenalo zvýšení o 5 mm oproti původnímu VI. Pacientka nosila nákusnou dlahu po dobu jednoho měsíce, následovalo opětovné zhodnocení skusu a aplikace dočasných fazet a onlayí (obr. 10).

Sondováním bylo zjištěno, že je možné odstranit 2 mm dásní. Po frenulektomii a gingivektomii diodovým laserem, při které byly odstraněny 2 mm měkkých tkání, se VI pacientky zvýšil na 19 mm – což odpovídá korekci gummy smile o 7 mm (obr. 11a, b).