Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Protetická stomatitida: Ošetření diodovým laserem

By Dr. Maziar Mir a kolektiv autorů
April 07, 2016

Protetická stomatitida (PS) je jednou z nejčastějších orálních lézí u pacientů, kteří nosí celkovou nebo částečnou snímatelnou náhradu. V literatuře je zaznamenáno pouze velmi málo případů, pokud jde o ošetření protetické stomatitidy laserem. Předkládáme zde případ ošetření PS bez použití jakýchkoli farmaceutických prostředků.

Míra výskytu PS je mezi pacienty používajícími snímatelné zubní náhrady 15 až 70 %. [1,2] PS je chronickou infekcí způsobovanou bakterií kandida. Hlavním příčinným organismem je konkrétně Candida albicans. Kromě Candida albicans mohou hrát ve vzniku a progresi PS roli i další predispoziční faktory, zahrnující špatnou hygienickou péči o dutinu ústní a náhradu, nepřetržité nošení snímatelných náhrad i přes noc, zhoršenou úroveň slinění, bakteriální a kvasinkovou kontaminaci povrchu náhrady, i špatně dosedající náhrady. Všechny uvedené faktory jsou schopny zvýšit schopnost Candida albicans kolonizovat jak náhradu, tak i povrch orální sliznice. Vývoji PS může rovněž napomáhat dlouhodobá antibiotická léčba, užívání kortikosteroidů, diabetes, poruchy imunity, zhoubné nádory, konzumace alkoholu, úraz a strava. [3, 7]
PS je klasifikována do tří typů (Newtonova klasifikace): bodové hyperemické léze nebo prostý zánět (typ I), rozptýlený erytém nebo generalizovaný zánět (typ II) a zánětlivá papilární hyperplazie (typ III). [8, 9]

 

 

embedImagecenter("Imagecenter_1_2222",2222, "large");

 

 

Léčba PS tradičně začíná zavedením dobré orální hygieny a péče o náhradu, úpravou špatně dosedající náhrady, ukončením nošení náhrady přes noc, užíváním lokálních činidel jako je nystatin a mikonazol a nakonec podložením nebo výměnou náhrady. V případech recidivy a u pacientů kontraindikovaných pro chirurgický zákrok jsou rovněž účinná systémová antimykotika, jako amphotericin B a flukonazol. Chirurgické ošetření lézí v případech typu II a typu III je možné použít ve formě zákroku prováděného skalpelem, ve formě elektrochirurgie a kryochirurgie. Nedávno bylo zaznamenáno také laserem asistované fotodynamické ošetření. [10]

Pro velké povrchové léze omezující se na epitel je ideální vaporizace, [11] zatímco kryochirurgie je možností pro odstranění povrchových, širokých lézí v dutině ústní. Jak laserová vaporizace, tak kryochirurgie vylučují histologickou diagnostiku. Obě techniky se proto provádí pouze v oblastech, z nichž byly předem odebrány vzorky pro biopsii nebo byla-li řádně stanovena klinická diagnóza. Nevýhody kryochirurgie zahrnují nepředvídatelnou míru otoku, nedostatečnou přesnost ohledně hloubky a oblasti zmrazení, a vysokou míru závislosti na dovednostech a zkušenostech ošetřujícího lékaře. Nicméně, výhody kryochirurgie zahrnují absenci bolesti, nízké riziko infekce a eliminaci nutnosti odstraňování stehů. [12, 15]

Kazuistika
Na ošetření k nám byla odeslána 65letá pacientka s pocitem bolesti v ústech, která šest let nepřetržitě nosila snímatelné náhrady, aniž by je na noc vyjímala.

Lékařská anamnéza
Anamnéza pacientky neodhalila žádné systémové zdravotní problémy, žádné alergické reakce, žádné užívání léků nebo drog a nebyl žádný záznam o prodělaných chirurgických zákrocích, takže nebylo nutné odesílat pacientku na další odborná vyšetření.

Stomatologická anamnéza
Orální a maxilofaciální vyšetření pacientky neodhalilo žádné problémy s TMK nebo myofasciální poruchy.

Klinické nálezy
Byly zjištěny staré a špatně dosedající snímatelné náhrady, resorbovaný alveolární hřeben a rozptýlené erytematózní léze patra (obr. 1).

RTG vyšetření
RTG vyšetření neprokázalo žádné abnormální destruktivní vlivy.

Klinická diagnóza
Případ byl klinicky diagnostikován jako protetická stomatitida typu II podle Newtonovy klasifikace a rozhodli jsme se ji ošetřit diodovým laserem.

Parametry laseru
Laser měl vlnovou délku 980 nm, vlákno 400 μm, výstupní výkon 1,2 W a byl použit kontinuální režim s iniciovaným vláknem.

Postup před poskytnutím ošetření
Po vyplnění formuláře k informovanému souhlasu byla do oblasti chirurgického zákroku aplikována anestezie, a to infiltrační metodou za použití 2% lidokainu s Epinefrinem 1:100000, 1,8 ml. Poté byly provedeny následující kroky ošetření:

• Vymezení ošetřované oblasti a správné umístění varovných značek pro laser, čímž bylo zajištěno pracovní pole.
• Zajištění kontroly nad bezpečností pro pacienta formou brýlí, ochranného štítu na oči a ochrany očí pro asistenta.
• Nastavení laseru a zkouška správné funkce laseru (roztřepení vlákna, kontrola výkonu laseru, kontrola zaměřovacího paprsku, odhad velikosti bodu, iniciace vlákna s tmavým artikulačním papírem a zkouška zapálení laserem), za použití minimálního výkonu a nastavení.
• Kontrola informací o pacientce (záznam o vyšetření a RTG snímky, informovaný souhlas, atd.).

Vaporizace lézí
Odstranění povrchových kontaminovaných epiteliálních povrchů bylo provedeno pomocí kombinace kontaktního a skenovacího režimu a léze byly odpařeny. Během ošetření bylo použito velkoobjemové odsávání, kterým se odsávaly oblaky výparů a nežádoucí zápach vznikající v místě zákroku. V průběhu celého zákroku byla respektována interakce mezi laserem a tkáněmi, aby se zabránilo veškerým nežádoucím reakcím v okolních tkáních. Odstraňování zuhelnatělé tkáně bylo provedeno kartáčkem s mikroaplikátorem napuštěným 3% roztokem peroxidu vodíku.

Poučení pacienta po ošetření
Pacientka byla poučena, aby udržovala oblast čistou a vyhýbala se potravinám a nápojům, které by mohly způsobit bolest nebo podráždění citlivých tkání, ale že podle potřeby může používat volně prodejná analgetika.

Konečný výsledek
Po ošetření bylo vidět, že došlo k vynikající laserové vaporizaci kontaminované vrstvy bez krvácení, bez zuhelnatění a opálení (obr. 2). Pacientka necítila nepohodu a byla spokojená.

Kontrola
První kontrola proběhla jeden den po ošetření laserem (obr. 3). Pacientka se opět dostavila po pěti dnech a po jednom týdnu. Jak ukazují obrázky 3 a 4, proces hojení probíhal podle očekávání, takže hojení pokračovalo dobře a neobjevila se bolestivost ani nepohoda. Konečného cíle bylo dosaženo po dvou týdnech (obr. 5). Po skončení ošetření byla pacientce zhotovena nová náhrada (obr. 6).

Diskuze
K chirurgickým zákrokům na měkkých tkáních v dutině ústní se používají diodové lasery s vlnovými délkami v rozmezí 810 až 980 nm. Ve srovnání s konvenční léčbou PS (technika použití skalpelu, kryochirurgie, lokální nebo systémová antimykotika) je možné ošetření PS pomocí laseru provést rychle, bez krvácení, s malou nebo žádnou bolestivostí, bez otoku a s malou nutností nebo zcela bez nutnosti užívání volně prodejných analgetik. Přestože jsou antimykotika, jako nystatin (100 000 jednotek na ml) a amphotrocin B (3% roztok) účinná ve zmírňování klinických příznaků a symptomů kandidové infekce, mají nepříjemnou chuť a mohou se při tomto modelu léčby objevit vedlejší účinky jako nevolnost, zvracení a průjem. Lokální prostředky se navíc mohou rozředit slinami a posunout se vlivem pohybů orálních tkání, takže léčba může trvat déle a odstranění infekce nemusí být vždy úspěšné, a rovněž se mohou vyvinout odolné druhy bakterií. [16–18] Systémová antimykotika nedokážou zcela vymýtit mikroorganizmy kolonizují náhradu. [19] Při užívání systémových antimykotik se mohou objevit další vedlejší účinky jako gastrointestinální poruchy, hypersenzitivita, ledvinová a jaterní toxicita a interakce s jinými léky. [20] Po ukončení antimykotické léčby byla také zaznamenána vysoká míra recidivy protetické stomatitidy a opětovné kolonizace kandidou. [19, 21]

Použití dezinfekčních prostředků také může mít menší nežádoucí účinky, jako jsou diskolorace a změny chuti. [22] Jako konzervativní léčba PS bývá navrhováno fotodynamické ošetření, ale tento druh ošetření podporuje dosud jen málo literatury. [19, 23]

V oblasti ošetření orálních lézí je možné použít také kryochirurgii, ale jednou z jejích nevýhod je relativně dlouhá doba hojení ran a je při ní třeba vzít v potaz prevenci úniku plynu související s unikáním a odpařováním, a nebezpečí nehod při skladování. [24, 25]

Závěr
980 nm diodový laser je užitečným nástrojem pro ošetření protetické stomatitidy.

Redakční poznámka: Seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele.
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International