Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Překrytí gingiválních recesů se stalo předvídatelné díky použití resorbovatelných bariér

By Dr. David L. Hoexter
June 08, 2012

Gingivální recesus je definován jako umístění nebo přemístění marginální gingivy apikálně k cemento-sklovinné hranici (CSH)1. Recesus je odhalení povrchu kořene, které vede k tomu, že se zub jeví delší. Z pohledu pacienta je recesus spojen se stárnutím a představuje estetický hendikep.  

Gingiva se skládá z volné a připojené gingivy, které jsme schopni rozlišit makroskopicky. Volná marginální gingiva, umístěná koronárně od připojené gingivy (PG), obklopuje zub a není k povrchu zubu připojená. PG je keratinizovaná a je pevná, dolíčkovaná (stippling) a pevně vázána k parodontu, zubu a kosti. Ve stavu ideálního zdraví je většinou koronární část PG umístěna poblíž CSH, nejapikálnější část je v kontaktu s mukogingivální junkcí (MGJ). MGJ představuje spojení keratinizované PG a nekeratinizované alveolární sliznice.

Existuje řada etiologických faktorů, které mohou způsobovat gingivální recesy. Obecně je lze rozdělit buď na mechanické a nebo jako projevy postupu parodontitidy. Recesy se obvykle objevují z důvodu nevhodného postavení zubu, ústupu alveolární kosti, vysokých svalových úponů a tahů frenul a iatrogenních faktorů souvisejících s konzervativní a parodontální terapií.

Recesy způsobují řadu nepříjemných efektů, například kompromisní estetiku, zvýšenou citlivost kořene na teplotní a taktilní stimuly, zvýšenou vnímavost ke kazu kvůli odhalenému cementu. Hlavním terapeutickým cílem eliminace recesů je gingivální kryt, který zajistí estetické požadavky a předchází citlivosti kořene.

Miller klasifikuje gingivální recesy do čtyř kategorií:
I. třída: recesy marginální tkáně nezasahující k MGJ
II. třída: ústup marginální tkáně zasahující k MGJ bez ztráty interdentální kosti
III. třída: ústup marginální tkáně zasahující k nebo za MGJ, ztráta interdentální kosti je apikálně od cementosklovinné hranice, ale koronárně od apikální hranice recesu marginální tkáně
IV. třída: ústup marginální tkáně zasahuje za MGJ, ztráta interdentální kosti zasahuje apikálně od apikální hranice recesu marginální tkáně.

Možnosti terapie recesů zahrnuje konzervační/mechanické krytí ve smyslu zhotovení cervikálních kompozitních rekonstrukcí. Tento způsob terapie může efektivně ovlivnit citlivost kořene a kaz kořene. Tato terapie může představovat dlouhodobý kompromis z estetického pohledu. Kompozitní rekonstrukce se časem zabarvují a jakákoli okrajová netěsnost může vést ke vzniku sekundárního kazu, obnovení citlivosti a/nebo lokálních zánětlivých změn. Navíc volba barvy bývá u těchto případů komplikovaná a tyto rekonstrukce mohou vyžadovat odstranění zdravé zubní struktury z důvodu vytvoření retenčního tvaru. Klinik tedy musí rozhodnout, jestli výhody rekonstrukce převáží estetické nevýhody a jestli je možné zvolit metodu, která zahrnuje méně nebo žádné funkční a estetické nevýhody.

Další možností terapie je mukogingivální chirurgie. Ta spadá mezi parodontologické chirurgické procedury a slouží k nápravě defektů v morfologii, umístění a nebo množství a typu gingivy obklopující zub.11

V počátcích vývoje mukogingivální chirurgie lékaři věřili, že je nutné specifické minimum apikálně koronárního rozměru PG, který je nutný k udržení parodontálního zdraví. Dnešní klinické12–15 a experimentální16, 17 studie prokázaly, že nelze číselně vyjádřit nezbytné množství PG. Pro estetiku a jednotnou barvu a množství PG je rozhodující tkáň mezi sousedními zuby.18

Některé z dřívějších technik určených ke korekci recesů zahrnovaly prohloubení vestibula.19 Následné hojení obvykle vedlo ke zvýšení množství PG. Během šesti měsíců však až 50 procent pacientů vykazovalo návrat tkáně do původní pozice. Proto tyto techniky recesy adekvátně neřešily.

Dnešní parodontologická chirurgie dnes nejvíce používá ke zlepšení estetiky a zvýšení množství PG gingivální štěpy. Existuje řada chirurgických technik, které lze rozdělit podle vztahu mezi místem odběru a příjmu. Gingivální štěpy mohou být buď a) štěpy z měkkých tkání se stopkou, které zachovávají krevní zásobení nebo b) volné autogenní štěpy z měkkých tkání. Techniky zahrnující druhý typ štěpů vyžadují po lékaři přípravu dvou operačních míst: jedno, ze kterého se bude tkáň odebírat (1) a další, kam se bude štěp vkládat (2). V tomto případě má autogenní štěp jiné krevní zásobení. Kombinace případu a) a b) jsou také známy.22–24

Štěp se stopkou byl poprvé popsán Grupem a Warrenem v roce 1956.25 Tento postup zahrnuje uvolnění laloku v celé tloušťce tkáně a jeho laterální posun a suturu donorové tkáně na místo přilehlé se zachováním krevního zásobení. Tato technika a další obdobné byly vymyšleny k rozšíření zóny PG. Pozdější modifikace zahrnovaly například dvojitý papilární štěp26 představený Cohenem a Rossem v roce 1968, šikmý rotovaný lalok27 a rotovaný lalok.29 Tato technika zahrnuje uvolnění laloku o celé tloušťce tkáně a jeho přemístění k cementosklovinné junkci, kde kryje exponovaný recesus.

Použití volných gingiválních štěpů bylo popsáno v šedesátých letech 20. století Sullivanem a Atkinsem.30 Volný autogenní štěp může být tvořen buď epitelizovanou gingivou nebo pojivovou tkání. Původně bylo cílem terapie rozšířit zónu PG.

Dnešním cílem je překrýt odhalený kořen připojenou keratinizovanou gingivou. Tohoto lze dosáhnout v jednom nebo dvou krocích. Nejprve Sullivan a Atkins popsali jednokrokový postup v roce 1968. Jeho účel byl rozšířit zónu keratinizované gingivy bez zaměření na krytí odhaleného kořene. V osmdesátých letech 20. století byla navrhnuta dvoukroková modifikace pro zvýšené krytí odhalených kořenů, která se ukázala jako úspěšnější a předvídatelnější. Tento postup zahrnuje nejprve umístění volného gingiválního štěpu nebo volné pojivové tkáně apikálně od oblasti recesu a techniku koronárního posunu po vyhojení.

Volné autogenní štěpy jsou odebírány především z patra. V poslední době se také zkoušejí materiály jiné než gingivální štěpy. S využitím technik řízené tkáňové regenerace (ŘTR) má acelulární dermální matrix dobré výsledky při krytí obnažených kořenů.31, 32 Tento materiál poskytuje pacientovi méně invazivní alternativu k odběru štěpu z patra.

Postupy kombinující oba typy – volné štěpy i štěpy se stopkou jsou také popsány. Například, když je použit štěp z pojivové tkáně, je umístěn subepiteliálně s koronárním posunem nad ní ležící keratinizované tkáně. V roce 1992 Pino Prato a kol. popsali techniku kombinující subepiteliální umístění membrány s koronárním posunem laloku, jako e-PTFR.35 Funkcí membrány je udržet místo pro regeneraci tkáně v průběhu hojení. Z pohledu pacienta je použití samovstřebatelných membrán s ŘTR výhodnější, protože se tím lze vyhnout druhé operaci.

Cílem je vytvořit zdravou dáseň přirozené barvy, esteticky vyřešit obnažené kořeny a předvídatelně se zdravou dásní snížit citlivost. Techniky s použitím ŘTR a koronárního posunu nám umožňují dosáhnout dlouhodobého krytí recesů.

Vývoj mukogingiválních technik zahrnuje i biomodifikace kořenového povrchu pomocí léčby povrchu kořene řadou materiálů. Tyto postupy zesilují regenerační proces nového pojivového úponu. Je nutné, aby se společně s překrytím kořene vytvořilo nové spojení mezi zubem a dásní. Biomodifikace kořenového povrchu zahrnují ošetřování povrchu kořene kyselinou citronovou, tetracykliny nebo EDTA, čímž se odstraní smear layer, uvolní se dentinové tubuly a tím se usnadní vznik vazivového attachmentu. Deriváty sklovinné matrix, které jsou schopny podpořit aktivitu sklovinných proteinů díky indukci tvorby acelulárního cementu, periodontálních ligament a alveolární kosti, jsou také dostupné v oblastech povrchu kořene, které jsou biomodifikačními materiály přístupné.

Následující klinický případ uvádí estetické překrytí recesu s porovnáním techniky s využitím postupů ŘTR a postupu bez ŘTR u jednoho pacienta

Klinický případ
Mladý dospělý muž se dostavil s recesy bilaterálně v oblasti maxily. V pravém horním kvadrantu se jednalo o zuby 13 a 12. V levém horním kvadrantu se jednalo o zuby 23 a 24. Navíc u zubu 23 se vyskytoval krčkový defekt, který byl zabarven a tvrdý, ale ne dekalcifikovaný.

Po aplikaci lokální anestezie za použití lidokainu, byl uvolněn lalok. V tomto případě byla ještě před léčbou přítomna dostatečná zóna keratinizované gingivy, která byla zachována a posunuta koronárně. Po odklopení tkáně byl patrný celý rozsah recesu. Oblast a recesus byly odhaleny, bylo provedeno odstranění granulomatózní tkáně. Vstřebatelná membrána byla vytvarována a umístěna na odhalené kořeny. Membrána byla nejprve umístěna na zub 13 a poté se zub zdál tmavší, jako kdyby absorboval krev. Membrána byla následně aplikována také na zub 12, ale zub krev nevstřebal, čemuž přičítám odlišnou barvu.

Koronárně posunutý lalok byl opatřen suturou současně s lalokem překrývajícím skrytou membránu a původní recesus (obr. 3 a 4). Oblast zákroku byla překryta parodontálním obvazem (Coe-Pak, GC). O týden později byl odstraněn obvaz i stehy současně. Pacient poté vyplachoval dutinu ústní a vrátil se ke své běžné orální hygieně, nejprve zvolna a postupně s plným nasazením. Poté, co se rána zhojila, byl recesus krytý a tkáň zregenerovala. Během parodontální sondáže nebyly přítomny žádné parodontální kapsy (obr. 5). Konečný pohled ukazuje patrnou symetrii a barvu, která je udržitelná.

Recesy se vyskytovaly také v levém horním kvadrantu (zuby 23 a 24, obr. 6). Po aplikaci lokální anestezie byl připraven mukoperiostální lalok. Toto odhalilo skutečný rozsah recesu (obr. 7). Zub 23 byl ošetřen jako na pravé straně za použití technik ŘTR s použitím membrány acelulární pojivové tkáně pro zachování místa pro regeneraci. Zub 24 byl ošetřen stejným způsobem s tím rozdílem, že nebyla vložena žádná bariéra, ani vstřebatelná ani nevstřebatelná (obr. 8 a 9). U zubu 24 tedy nebylo technik ŘTR použito. U obou zubů bylo použito techniky koronárně posunutého laloku, překrytí recesu, sutury na úrovni cementosklovinné hranice. Obě strany byly kryty parodontálním obvazem. Pacientovi byla předepsána antibiotika (tetracyklin) a analgetika (tylenol-Codeine) na první týden po operaci.

Jeden týden po chirurgické fázi byl odstraněn obvaz a stehy a byly doporučeny výplachy dutiny ústní. Orální hygiena byla obnovena na dobrou úroveň s udržitelnými zvyky. Hojení probíhalo dva měsíce. Při kontrole zub 23, u kterého byly využity techniky ŘTR vykazoval známky zdravé gingivy, odhalený kořen i zbarvený krčkový defekt byly překryty. Naproti tomu zub 24, kde nebylo technik ŘTR použito, vykazoval stejný recesus jako před zákrokem.

Shrnuto, použití těchto technik v jedněch ústech dokazuje, že použití acelulární resorbovatelné bariéry je postupem, který zaručuje lepší předvídatelnost překrytí gingiválních recesů než jejich krytí bez využití technik ŘTR.
 

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International