Odpovědi na běžné klinické otázky z endodoncie – Vysvětlení tří základních konceptů

Kde je správné ukončit opracování, vyplachování a uzavření kanálku?
(Pozn. red.: PATENCY FILE je pojem, který se vyskytuje v anglosaské literatuře a který označuje malý flexibilní kořenový nástroj typu „file“, který je schopen pasivního pohybu přes oblast apikální konstrikce bez rizika jejího rozšíření (Buchanan). Předpokládá se, že redukuje nebezpečí tvorby zátky z infikovaného dentinu popřípadě detritu v apikálním jednom milimetru kořene.) 

 

Apikální konstrikce (AK) foramen apicale je přirozený bod pro ukončení opracovávání, vyplachování a uzavření kořenového systému v případě vitálních i nekrotických zubů. AK je přirozená hranice uvnitř zubu, přes kterou by neměly nástroje s výjimkou PATENCY FILES projít a za tuto úroveň by také neměly být přetlačeny výplachové roztoky. Pouze kapička sealeru nebo teplého obturačního materiálu se může přes tento anatomický bod dostat.

Rozšíření kanálku například na ISO 50 znamená to, že hrot nástroje 50 pronikne právě k AK a ne za ni.

Opracování kořenového kanálku by mělo zachovat původní velikost AK a její původní polohu. PATENCY FILES (ISO 6, 8 a 10 K-files) by měly AK procházet co nejvíc a co nejčastěji, jak je to jen možné, abychom se ujistili, že je kořenový kanálek otevřený, volně přístupný a průchodný a že se nevytvořila apikální zátka nebo že nedošlo k transportaci kanálku.

Použití EDTA gelu jako je Glide (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Okla.) a FileEze (Ultradent, South Jordan, Utah) může napomoct se smáčením pulpálních tkání a minimalizovat možnost zanesení tkání pulpy apikálně, případně vytvoření zátky. Existují důkazy v endodontické literatuře, že dosažení a udržení apikální průchodnosti jde ruku v ruce s nižší bolestivostí po zákroku.
Uvědomme si, že PATENCY FILES jsou používány pouze k tomu, abychom si byli jistí, že je kanálek otevřený a průchodný. AK nikdy nerozšiřujeme, původní průměr AK by měl být ponechán, zajistí tak hranici, kam by měl být kanálek zaplněn.

Na jaký průměr mám kanálky preparovat?
Ideálně kanálek sám napoví hlavní apikální průměr, nelze ho libovolně zvolit. Kořenové systémy jsou individuální, individuálně by tedy měl být přizpůsoben i průměr opracování pro každou specifickou anatomii. Například apikální rozšíření požadované pro značně kalcifikovaný a zakřivený kanálek moláru, který má úzký hlavní apikální průměr (velikost 15 nebo 20) je menší než to, které budeme požadovat pro širší kanálek, který má na počátku práce průměr 30.

V prvním případě budeme preparovat na ISO 35, v druhém na ISO 45. Pokud bychom oba kanálky opracovali na stejnou velikost, jeden bude příliš široký a jeden příliš úzký. V podstatě by měl lékař mít alespoň hrubou představu o tom, jaký byl původní průměr kanálku a na tomto základě se rozhodnout, jaký průměr zvolit.

Například, pokud má kanálek hlavní apikální průměr přibližně ISO 25 (to zjistíme pomocí ručního K-filu, který projde přes apex), měl by být rozšířen na ISO 40 nebo 45. Měření ručním nástrojem není sice příliš přesné, ale poskytne nám cenné informace, na jejichž základě stanovíme konečný průměr.

Endodontická literatura poskytuje důkazy o tom, že větší apikální průměr zajišťuje čistší kanálky díky lepší irigaci apikální oblasti a lepšímu odstranění pulpální tkáně a bakterií v oblasti apexu.

Klinicky toto znamená, že kanálek opracovaný na průměr 25 bude méně čistý než kanálek opracovaný na průměr 40. A obráceně, kanálek opracovaný na průměr 50 bude čistší než kanálek opracovaný na 35.

Musíme si také uvědomit, že nekrotické případy se nehojí stejně jako vitální zuby, protože je těžší odstranit již organizovaný biofilm z prostor v kořenových kanálcích než preventivně působit proti jeho vytvoření. Toto klade ještě větší důraz na správnou preparaci apikálního průměru především u nekrotických případů.

Kam by měl být umístěn hlavní čep nebo nosič teplé gutaperči?
Správné usazení čepu je takové, že hlavní čep končí v AK a klade odpor při pokusu o jeho vytažení z kanálku.

Nosič teplé gutaperči jako je např. RealSeal One Bonded Obturator by měl také být ukončen v AK. Pokud je čep nebo nosič teplé gutaperči správně usazen, množství sealeru nebo gutaperči přetlačené přes apex by nemělo být klinicky významné. V podstatě lékař nemusí před AK couvat.

Současně i přes tato doporučení, je důležité, aby byl lékař velice pečlivý při provádění léčby v oblasti AK, nikdy nepřekračujte AK rotačními nikltitanovými nástroji a vždy zkontrolujte správné umístění čepu. Aplikace sealeru se stříkačkami Skini a koncovkami Navi tips (Ultradent, South Jordan, Utah) poskytuje fantastickou přesnost a předchází nechtěnému přetlačení materiálu.

Byly zodpovězeny tři časté klinické otázky a poskytly tak řešení mnohým klinickým situacím. Uvítám vaši reakci.