Naše zkušenosti s technikou kostní piezochirurgie po 15 letech klinického používání

Úvod
Piezochirurgie představuje v kostní chirurgii k měkkým tkáním dostatečně šetrnou techniku založenou na ultrazvukových mikrovibracích. Vyvinuta byla na základě myšlenky italského parodontologa, dentoalveolárního chirurga a implantologa Tomaso Vercellotti v roce 1998 a klinické zkoušky na území České republiky byly zahájeny v roce 2002. Po celou dobu existence této technologie docházelo k jejímu vývoji, takže v současné době je velmi efektivní a v mnoha směrech překonává hranice tradičních chirurgických technik. Četné histologické práce o hojení kostních ran a utváření kostí na pokusných zvířatech ukázaly, že odpověď tkání je v případě použití piezochirurgie příznivější ve srovnání s tradičními technikami řezání kostí za použití rotačních tvrdokovových nebo diamantových nástrojů. Dokazuje to i závěr našeho experimentu provedeného v roce 2010, kdy jsme vyšetřovali histologicky odpověď naléhající mozkové tkáně pokusných zvířat, u nichž jsme preparovali kalvu v blízkosti jedné z hemisfér rotačním nástrojem a na straně druhé pomocí piezochirurgie. Porovnáváme-li histologicky kostní okraje fragmentů získaných během operace provedené ultrazvukovým přístrojem a klasickou pilkou, nevykazuje mikroskopické vyšetření tkáně preparované pomocí piezochirurgie znaky nekrózy; na kostním povrchu jsou zachovány osteocyty s vitálními jádry. Tím je chráněna i vitalita zubu v blízkosti preparace.

Dentoalveolární chirurgie
Při výkonech dentoalveolární chirurgie používáme koncovky osteoplastické, jejichž pomocí lze šetrně odpreparovat kostní tkáň nad retinovanými zuby ať v případě jejich následující extrakce nebo v případě následné fenestrace či tunelizace, kdy je možné jejich následné ortodontické zařazení do zubního oblouku.
Opatrnost doporučujeme při preparaci v blízkosti skloviny – pokud totiž dojde k přímému kontaktu piezochirurgické koncovky se sklovinou zubu, nelze vyloučit rozvoj mikrofraktur skloviny, která má odlišné mechanické vlastnosti než kost.
Osteotomické koncovky používáme pouze k separaci zubních tkání, které budeme závěrem extrahovat. S výhodou pro situace, kdy plánujeme okamžitou implantaci, je provedení extrakce pomocí piezochirurgie, ne však způsobem, který je často demonstrován na různých školeních a workshopech. Tam bývá stomatologům často doporučováno použití extrakční koncovky místo periotomu. To může vést k přehřátí okolní kosti a následným komplikacím ve smyslu alveolitis sicca. Extrakce v těchto situacích by měla být provedena jako postupná separace kořene a jeho odstranění po částech, přičemž okolní kostní tkáně se snažíme dotýkat minimálně, abychom nepoškodili kostní buňky zubního lůžka.
Odstranění cyst čelistí lze samozřejmě provést i pomocí rotačních nástrojů a následné tupé preparace. V době, kdy možnosti a kvality endodontického ošetřování zubů a eventuální reendodoncie zubů ošetřených nekvalitními kořenovými výplněmi je na vysoké úrovni, ubývá výkonů zakončených retrográdní reendodoncií. Tyto výkony tedy v současné době provádíme pouze jako výkony sanační u pacientů, u nichž reendodoncie není možná. Po provedení tohoto typu operace počítají pacienti pouze s prodloužením životnosti zubu a tím i protetické práce, jehož bývá součástí.
Zajímavou a nejmladší skupinou výkonů jsou kortikotomie, které mají sloužit k urychlení ortodontické léčby dospělých pacientů nebo mají napomoci k ortodontickému zařazení zubu ankylotického. Provádíme je pomocí osteotomických koncovek minimální šířky – ke kortikotomii interradikulárně používáme koncovky o šířce maximálně 0,55 mm a kortikotomie naléhající na kořen zubu provádíme koncovkami o šířce 0,35 mm ve speciálním, méně výkonném režimu. Určitě nemůžeme doporučit uzavřené techniky kortikotomií bez odklopení naléhajících měkkých tkání. Při nedostatečném chlazení operačního pole může dojít k zásadnímu přehřátí okolní kostní tkáně. Vystavujeme tím pacienta riziku selhání celého postupu. Zaznamenala jsem ústně sdělenou kazuistiku, kdy po tomto typu výkonu došlo ke ztrátě všech zubů, kolem nichž byly kortikotomie provedeny. V odborné literatuře ale podobná komplikace dosud popsána nebyla. Úspěch celé procedury není zajištěn ale pouze správnou indikací výkonu a kvalitním chirurgickým provedením, nutný je velmi aktivní a dostatkem informací podložený přístup ortodontisty. Ten by měl aktivovat ortodontický aparát bezprostředně po provedené operaci, měl by využít větších ortodontických sil z obou stran zubu nebo skupiny zubů, u nichž má k pohybu dojít a tyto síly pravidelně aktivovat, což vyžaduje kontroly pacienta i několikrát týdně.

Implantologie
Prvním výkonem v implantologii, kde jsme kostní piezochirurgii použili, je sinus lift. Nejčastější perioperační komplikací při sinus liftu je perforace sliznice čelistní dutiny. V literatuře uváděný výskyt perforace je mezi 14–56 % případů. Řešení vzniklé perforace může být často jednoduché – využitím vstřebatelné membrány či síťky s hemostatikem, někdy je ale až nemožné – hlavně u těžce atrofické sliznice. Piezochirurgie toto riziko významně při správném použití redukuje, a to hlavně v průběhu laterální antrostomie a během počáteční fáze uvolnění membrány. V minulosti byla obtížnější elevace membrány pomocí existujících piezochirurgických elevatorií, neboť k dispozici byly pouze dvě varianty – jedna angulovaná pod úhlem 90 a druhá pod úhlem 120 °. V současné době ale již máme k dispozici elevatoria ergonomická. Přesto není určitě chybou dokončit elevaci membrány manuálními nástroji a specializované koncovky použít pouze v případě přítomnosti anatomické překážky – např. septa v antru (obr. 2).
Preparace štoly pro implantát pomocí piezochirurgie nemá určitě ambici nahradit klasický způsob preparace alveolu, neboť není možné preparovat univerzálními typy implantologických koncovek pro všechny existující typy implantologických systémů. Implantologický piezochirurgický set je určen pro preparaci štoly zasahující do blízkosti průběhu nervus alveolaris inferior a dále pro preparaci v provedeném bone splitu. Pokud provedeme těmito koncovkami preparaci v laterálním úseku horní čelisti s omezenou nabídkou kostní tkáně na výšku, lze provést bezpečně i uzavřený sinus lift, neboť selektivní účinek implantologické koncovky minimalizuje riziko perforace sliznice čelistní dutiny nad štolou. Poslední indikací je preparace štoly v linguální kompaktě mandibuly. Všichni jsme se dostali do situace, kdy snaha vypreparovat štolu pro implantát v laterálním úseku mandibuly a udržet přímý směr vrtáku je zmařena v okamžiku, kdy rotační nástroj sjede do prostoru, který mu klade menší odpor – tedy do spongiózní kosti – a výsledkem je linguální sklon dlouhé osy implantátu s nutnou korekcí budoucí protetikou. Ve všech těchto situacích je ale doporučeno ukončit preparaci štoly v její kortikální části vrtákem, jehož průměr odpovídá průběru implantátu, který budeme zavádět.
Kvalita provedení bone splitu pomocí osteotomických koncovek nemá podle mého názoru konkurenci v žádné z historicky používaných technik. Bone split můžeme provést s minimálním odklopením okolních měkkých tkání a správnost jeho provedení kontrolovat hmatem přes sliznici. Tím je zajištěna kvalitní výživa operované oblasti pooperačně a výrazně je redukováno i riziko odlomení vestibulární lamely. Eventuální infrakce je krytá neporušeným periostem. U velmi tenkého alveolu dolní čelisti lze postupovat i ve dvou fázích, kdy při první operaci provedeme nářezy v místě budoucího bone splitu a po odklopení mechanicky – např. osteoplastickou koncovkou – iniciujeme rozvoj fyziologické osteopenie při bazi splitu. Operační ránu uzavřeme a bone split spolu s implantací dokončíme s odstupem přibližně šesti týdnů, kdy je kost k této proceduře připravena. Tento druhý výkon již provádíme opět s minimálním odklopením. Vzniklou štěrbinu většinou neaugmentujeme žádným materiálem, ke kostní regeneraci v ní dojde spontánně.
Odběr kostního štěpu je pomocí piezochirurgie možný v obou nejčastějších variantách, a to od získání kostních pilin až po odběr větších kostních bloků. Kostní piliny mají za úkol vytvořit a udržet prostor pro osteogenezi a podpořit kostní regeneraci během kostního přenosu, podporují také tvorbu růstových faktorů a urychlují hojení kostí. Kostní bloky využíváme pro vyplnění větších defektů nebo pro fixaci fragmentovaného kostního transplantátu. Výskyt komplikací v odběrovém místě je dle našich zkušeností nízký, pooperační otoky a hematomy jsou minimální, po odběru jsme nezaznamenali trvalé poškození nervus alveolaris inferior. K přechodnému poškození ve smyslu parestezií došlo v případech, kdy odběr byl proveden ze zevní plochy těla dolní čelisti. Resorpce většiny štěpů byla minimální a získaná velikost štěpu byla srovnatelná s tou při použití tradičních technik. Dle řady studií je preparace větších kostních bloků piezochirurgicky obecně jednodušší a bezpečnější, je však časově náročnější. Dle našich zkušeností se operací čas zásadně zkracuje s tím, jak se rozvíjejí zkušenosti operatéra, který tuto technologii používá.

 

 

 

Maxilofaciální chirurgie
Kromě dentoalveolární chirurgie se piezochirurgie stále více užívá i v oblasti maxilofaciální a raniomaxilofaciální chirurgie, zejména v oblastech chirurgie ortognátní a rekonstrukční. Beziat, Vercellotti a Gleizal, v jejich dodnes největší studii tohoto typu, použili piezochirurgii ve 474 případech různých typů osteotomií v oblasti kraniofaciální. Shrnuli veškeré výsledky a zjistili, že piezochirurgie umožňuje nejen velmi přesný řez, ale zásadně šetří rizikové anatomické struktury. Ve shodě s našimi zkušenostmi dospěli k názoru, že díky precizní preparaci a ochraně měkkých tkání není výsledný čas operace prodloužen.
Na naší klinice využíváme piezochirurgii při provádění distrakční osteogeneze. Distraktory indikujeme např. pro uzávěry perzistujících rozštěpových vad u dospělých pacientů, k prodloužení vzestupného ramene u pacientů s hemifaciální mikrosomií, k oboustrannému prodloužení těla dolní čelisti u pacientů s Piere-Robinovým syndromem a máme již i zkušenost s bonetransportem mandibuly u pacientky po resekční operaci z onkologických důvodů.
V ortognátní chirurgii využíváme piezochirurgii hlavně k osteotomiím pomocným, základní osteotomie v linii Le Fort I, provedení sagitální osteotomie mandibuly a genioplastiky provádíme rotačními nástroji nebo oscilační pilou – důvod je ale čistě ekonomický při vyšší ceně piezochirurgických koncovek (obr. 3, 4).
Stále častěji jsou na naši kliniku doporučováni pacienti, u nichž došlo k trvalé ztrátě citlivosti oblasti dolního rtu a brady nebo naopak neuralgiformním bolestem nervus alveolaris inferior v důsledku jeho poranění při implantaci nebo chirurgické extrakci retinovaného zubu. V těchto případech provádíme deliberaci tohoto nervu buď z přístupu ze sagitální osteotomie mandibuly nebo pomocí piezochirurgie. Následně odstraníme amputační neurom a nerv mikrochirurgicky rekonstruujeme (obr. 5a, 5b).
Naše pracoviště se velmi úzce zaměřilo i na poslední v úvodu zmíněnou oblast a tou je otevřená chirurgie temporomandibulárního kloubu. Vzhledem k tomu, že v okolí kloubního pouzdra jsou tak rizikové anatomické struktury jako arteria maxillaris a nervus facialis, nedokážeme si již operace v této oblasti bez kostní piezochirurgie představit. Technologii využíváme u shavingu až resekce kloubních hlavic čelistního kloubu z důvodu přítomnosti zánětu, nádoru, arthrotických změn či hyperplasie kloubní, u eminektomií, koronoidektomií a rozrušení ankylóz temporomandibulárního kloubu často s následnou rekonstrukcí totální kloubní náhradou. Pro tyto typy operací používáme osteotomické koncovky specializované, prodloužené tak, aby je bylo možné pro všechny uvedené operace využít (obr. 6).

Závěr
Piezochirurgie představuje elegantní modalitu pro provádění osteotomie s rychle vzrůstajícím množstvím indikací v různých chirurgických oborech. Hlavní výhody piezochirurgie představují ochrana měkkých tkání, dobrá přehlednost operačního pole, nižší ztráty krve, méně hluku a vibrací a zvýšený komfort pro pacienta, včetně zmírnění průvodních pooperačních projevů. I když se na počátku zdálo, že čas operace je delší, byly předloženy řadou klinických studií významné důkazy, že při užití piezochirurgie je možné operační čas vyrovnat s tradičně používanými technikami. Zkušenosti z našeho pracoviště tyto závěry jednoznačně podporují.
U kostní piezochirurgie bych ale ráda upozornila na problém, který řada dodavatelů tohoto zařízení nezmiňuje a řada uživatelů nerespektuje. Princip použití vibračního nástroje se značně liší od používání nástrojů, na které jsme zvyklí – tedy od nástrojů rotačních. Například větší tlak na pracovní koncovku vibrace zbrzdí, výkon se sníží a kostní tkáň se přehřívá. Zvýšení efektivity řezu dosáhneme pouze zrychlením pohybu koncovky v kostní tkáni při tlaku konstantním. Každý, kdo zvažuje používání tohoto přístroje, by si práci s touto technologií měl nacvičit nejprve na modelovém materiálu, a to pod vedením zkušeného školitele.