Náhrada nesená implantáty s využitím technologie teleskopů. Liviu Steier hovoří o hybridních protézách nesených implantáty

Schwarz – Arad (2005) zkoumal dlouhodobou úspěšnost hybridních protéz nesených implantáty a dospěl k tomuto závěru: „Implantát vydržel u 96,1 % (v 11 případech z 285 nevydržel) a po 10 letech vydržel celkem u 95,4 % (v horní čelisti u 83,5 %, v dolní čelisti u 99,5 %)“.

Bezzubá dolní čelist představuje jedinečnou výzvu, a to zejména je-li ve stavu pokročilé atrofie. Nejběžnější klinický stav stále představuje dostatečná zbytková výška alveolu v interforaminálním prostoru.

Tento článek si klade za cíl seznámit čtenáře s kotvením protéz nesených implantáty pomocí teleskopických korunek. Technika teleskopů nebo dvojitých korunek se skládá ze dvou korunek, jedné fixní (nacementované nebo našroubované) a druhé začleněné do protézy.

Dvěma nejčastěji používanými systémy dvojích korunek jsou:
1. Systém kónických korunek
2. Systém teleskopických korunek.

Systém kónických korunek
Retence je zajištěna pomocí dostupného pružného napětí vnější korunky zakrývající nacementovanou vnitřní korunku. Ideální úhel zkosení kužele byl u slitin ušlechtilých kovů popsán jako 6° (dosahující retenční síly 5-10 N).

Snížením stupně úhlu zkosení kužele se může zvýšit retenční síla, zatímco ostřejší úhel retenci oslabuje. To je důležité, je-li použito více retainerů, které poskytují adekvátní hodnoty pro manipulaci (pro pacienta) a zároveň nejsou na úkor ztráty retence při žvýkání.

Systém paralelních  – oboustranných korunek
Retence u paralelních korunek závisí na tření vznikajícím na protilehlých stěnách vnitřní a vnější korunky a pro dosažení požadované retenční síly je nutné, aby na sobě obě korunky perfektně seděly. Po zvážení aktuálně dostupných materiálů a technologií výroby retence u teleskopických korunek, došel Beuer et al. (2010) k tomuto závěru: „Primární korunky vyrobené ze zirkonu vykazovaly vyšší retenční síly než korunky vyrobené ze slitin zlata.“ Weigel et al. popsal adhezi mezi primárními korunkami vyrobenými ze zirkonu a sekundárními korunkami vyrobenými galvanoplastikou.

Do výroby teleskopických korunek úspěšně nastoupila také CAD/CAM technologie, která bude mít na pokrok v budoucnosti významný dopad.

Výhody
Výhody techniky dvojích teleskopických korunek pro retenci částečných snímatelných náhrad (ČSN) představují:
1. Systém teleskopických korunek působí jako těsná retenční jednotka
2. Systém teleskopických korunek zajišťuje potřebný zbytek ČSN
3. Systém teleskopických korunek působí pro ČSN jako hlavní rovina pro snímání a opětovné nasazování náhrady
4. Systém teleskopických korunek představuje u ČSN odolnou jednotku
5. Snazší plánování ošetření ve srovnání s jinými prostředky
6. Vysoce předvídavé plánování: v případě selhání implantátu – rozšíření v ordinaci a další funkce je zaručena. Čím více jednotek, tím větší je dlouhodobá úspěšnost

7. Snadný přístup při hygieně dutiny ústní
8. Větší volnost při umístění implantátu (pozice, apod.)

Nevýhody
1. Pacientovi je třeba ještě před ošetřením vysvětlit estetiku na ČSN vyjmuté z úst
2. Cena bude vyšší, protože je faktem to, že nejlepších retenčních hodnot dosahují vysoce ušlechtilé slitiny (úhel zkosení kužele 5–6 stupňů je zárukou retenční síly 5–10 N) – alternativními materiály jsou primární korunky ze zirkonu a sekundární korunky vyrobené galvanoplastikou. Kombinace systému teleskopických korunek a implantátů nesoucích protézu je v protetice osvědčeným postupem. V tomto případě autor předkládá klinický případ řešený pomocí abutmentů příslušných k implantátu coby primárních korunek a galvanoplastikou zhotovených sekundárních korunek.

Klinický případ
Zdravá, 73letá pacientka (nekuřačka), již 16 let bezzubá, k nám byla odeslána svým ošetřujícím lékařem kvůli stížnostem na sníženou stabilitu a nedostatečnou retenci protézy v dolní čelisti. Nebyly zaznamenány žádné zdravotní obtíže.

Při rentgenovém vyšetření bylo zjištěno, že v dolní čelisti je zbytková výška v oblasti symfýzy více než 12 mm.
Pacientka byla informována o možnostech léčby (fixní můstek na 4–6 implantátech nebo snímatelná hybridní protéza na 2–4 endoseálních implantátech). Byly jí vysvětleny výhody a nevýhody, požadavky na pooperační péči a hygienu dutiny ústní a vše bylo důkladně prodiskutováno.

Rozhodnutí o způsobu léčby bylo přijato na základě přání pacientky zachovat snadnou péči o dutinu ústní. Po stanovení ceny a přijetí dohodnutého způsobu léčby byl podepsán písemný informovaný souhlas.

Za účelem úpravy stavu měkkých tkání a optimalizace skusu byly vyrobeny nové protézy pro horní i dolní čelist.

Poté byla shromážděna celková diagnóza, na sestavené studijní modely byla zanesena pozice implantátů. V lokální anestezii byly klasickým postupem zajišťujícím vynikající primární stabilitu do foraminální oblasti zavedeny čtyři implantáty Biohorizons Maestro (s externím šestihranným uzávěrem). Rána byla sešita a pacientka byla požádána, aby osm dní nenosila protézu.

Standardní pooperační léčba sestávala z analgetik a výplachů 0,2% chlorhexidinem, bez antibiotik. Hojení proběhlo bez komplikací. Při odstraňování stehů byla protéza pro dolní čelist rebazována měkkým materiálem.

Druhá chirurgická fáze (opětovný vstup) byla provedena o tři měsíce později. Dva týdny poté byl na základě alginátového otisku v otevřené individuální lžíci vyroben pracovní model. Do otisku byl začleněn také dvoudílný systém pro přenos implantátů.

Pomocí obličejového oblouku byl model horní čelisti ustaven do artikulátoru. Pro trojrozměrně správné ustavení do částečně nastavitelného artikulátoru byl použit registrát skusu dolní čelisti (zhotovený na hlavním modelu). Zubní laboratoř dodala příslušné abutmenty na zkoušku a pro zhotovení otisku. Před otiskováním byl pro ověření zhotoven druhý skusový registrát. Sekundární korunky byly vyrobeny galvanoplastikou. Při zkoušce pryskyřičných zubů upevněných voskem byla ověřena správnost všech kroků ošetření.

Při poslední návštěvě, ve které byla náhrada odevzdaná, bylo vše zdokumentováno a je předloženo jako součást tohoto článku.

V poslední návštěvě byly rovněž pořízeny snímky klinické situace.

Závěry autora
Možná ztráta retence byla v literatuře probírána z hlediska možného mechanického opotřebení plášťů korunek. U kónických konstrukcí dochází k zablokování paralelních stěn těsně před konečným sestavením. To přispívá k menšímu opotřebení materiálu.

Jednou z hlavních výhod, se kterými se autor setkal u rekonstrukcí mnoha případů bezzubých dolních čelistí pomocí snímatelných nebo fixních protetických náhrad nesených implantáty, které v posledních dvaceti letech provedl, byl stav měkkých tkání. Měkké tkáně mají u rekonstrukcí běžnými hybridními náhradami sklon trpět hyperplázií uzavírající místa zásuvných spojů a zhoršujících hygienu v dutině ústní.

V případech CSN s teleskopickými korunkami nesenými implantáty byla hygiena v dutině ústní snadno udržitelná, nedošlo k žádným změnám výchozích hodnot a také hodnoty stavu tvrdých tkání byly vždy stabilní.
 

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011