Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Mock-up: Vaše každodenní pomůcka v estetické stomatologii

By Dr. Yassine Harichane (Paříž, Francie)
April 17, 2016

U techniky wax-up, tedy diagnostického voskového modelu, se používá k vytvoření estetické koncepce založené na sádrovém modelu situace u pacienta laboratorní vosk. Jeho estetické a funkční využití je však omezené. Z estetického hlediska, i přesto, že vosk dokonale nereprodukuje odstín zubu, usnadňuje vizualizaci tvaru a pozice zubů v dané koncepci. Pokud jde o funkci, je i při použití vysoce výkonného artikulátoru obtížné replikovat žvýkací pohyby v plném rozsahu. Maketa, v podstatě jakýsi „náhled“ vyrobený z kompozitního materiálu, je zubními lékaři zřídka používanou technikou, ale v nejrůznějších situacích běžné klinické praxe se jedná o techniku velice praktickou.

Kompozitní maketa, tedy mock-up, nabízí náhled na stanovený estetický výsledek a hraje rozhodující roli v plánování ošetření. [1, 2, 3] Fáze výroby makety následuje po kontrole voskového modelu. V této fázi se model koncepce po úpravě na sádrovém modelu zhotoví přímo v ústech. [4, 5] Usnadní se tak přenos údajů z voskového modelu přímo do úst pacienta. [6, 7] Zkouška přesnosti náhrady v ústech nabízí možnost kontroly koncepce z estetického, funkčního a psychologického hlediska. Poslední aspekt je obzvláště významný, protože představuje důležitý princip v přijetí pacientem, jmenovitě v možnosti nové řešení nejprve vyzkoušet a až poté učinit informované definitivní rozhodnutí. Tímto způsobem hraje pacient aktivní roli v procesu rozhodování, což výrazně zlepšuje komunikaci. [8]

Je důležité si uvědomit, že je v tomto procesu optimalizována i komunikace se zubním technikem, která podporuje hladkou spolupráci mezi ordinací a laboratoří. Do wax-upu je možné začlenit pouze minimální korekce, zatímco v případě mock-upu může zubní lékař provádět estetické změny bez omezení, a to přidáním nebo odebráním materiálu, který je v zubní ordinaci obvykle běžně k dispozici. [9] Mock-up je navíc možné použít ke kontrole okluze v ústech a zkontrolovat tak přesnost wax-upu. Po začlenění všech korekcí se duplikát mock-upu odešle do laboratoře. Zubní technik tak má k dispozici další informace, díky kterým může dosáhnout předvídatelného estetického výsledku.

Plán ošetření

Mock-up je technika vhodná pro ošetření frontálního úseku chrupu vyžadující korekce tvaru zubů formou přidání a ubrání materiálu, ale také úpravu pozice zubů. Hlavními indikacemi proto je ztráta hmoty na vitálních zubech, jednotlivé chybějící zuby, diastema nebo jiné vrozené estetické nedostatky, které umožňují bio-estetický přístup. [10]

Jakmile je stanovena diagnóza a zvolen typ ošetření, objedná si zubní lékař zhotovení wax-upu na sádrovém modelu situace pacienta. Musí samozřejmě informovat zubního technika v laboratoři o tom, co očekává z hlediska tvaru a pozice zubů, zatím však bez ohledu na odstín. Pro zubního lékaře je prvním krokem kontrola wax-upu na modelu, která mu umožní udělat případné nutné korekce přímo v ordinaci pomocí vhodných materiálů. V těchto případech se vždy vyplatí požádat zubního technika, aby poslal i vosk, jímž bude možné provést veškeré potřebné úpravy. Wax-up se pak ukáže poučenému pacientovi (je to trojrozměrná simulace designu koncepce), přičemž je třeba zmínit rezervy (odstín zubů nelze ve vosku replikovat), a srovnat se sádrovým modelem bez voskové makety, aby byla objektivně předvedena zlepšení. Jakmile pacient wax-up schválí a provedou se všechny nezbytné korekce, přesune se voskový model ze sádrového modelu do úst pacienta, aby simuloval ošetření v ústech. Tyto kroky jsou popsány v části „Krok za krokem“.

Mock-up se ukáže pacientovi, aby se určila optimální délka zubů a obecné proporce nového úsměvu. V této fázi je stále možné provádět korekce. Po provedení korekcí lékař a pacient maketu odsouhlasí a zhotoví se otisk, který se odešle do laboratoře, kde slouží jako reference pro konečnou výrobu náhrady.

Materiály

Mock-up se v běžné klinické praxi vyrábí snadno, protože je k dispozici dostatek materiálu a uživatel výborně zvládá potřebné dovednosti. V tomto článku popisujeme techniku, v níž se používá samovolně tuhnoucí kompozitní materiál (Structur 3, VOCO, obr. 1), který se obvykle používá k výrobě provizorních korunek, můstků a inlejí/onlejí. Na rozdíl od laboratorního vosku, který se na wax-up obvykle používá, umožňují vizuální vlastnosti tohoto materiálu reprodukci přirozeného odstínu zubu (v dostatečně velké škále odstínů od A1 po A3.5 včetně odstínů B, C a BL). Mechanická odolnost tohoto materiálu umožňuje simulovat mock-up i v okluzních vztazích v ústech. Samovolně tuhnoucí kompozitní materiály jsou podobné konvenčním světlem tuhnoucím kompozitním materiálům. V důsledku toho je možné doplňovat kompozitní materiál na mock-up a kompenzovat tak defekty nebo měnit tvar (prodloužení zubu, zakřivení vestibulární plošky, zkrácení incize, atd.). Retence je mechanická, tj. není nutný cement. Na rozdíl od provizorní korunky se mock-up po sejmutí nakonec zničí.

Krok za krokem

Klinický případ představený zde nastiňuje pracovní proces, jenž začal z estetických důvodů konzultací. Pacient chtěl výrazně zlepšit vzhled úsměvu, aniž by byly použity invazivní techniky (omezili jsme se zde na začlenění změn v horní čelisti). První krok zahrnoval zhotovení několika fotografií za účelem analýzy počáteční klinické situace s pacientem (obr. 2–5). [11] Sádrový model slouží jako základ pro výrobu wax-up (obr. 6). Voskový model se otiskne (obr. 7 a 8) a otisk pak slouží k výrobě mock-up přímo v ústech pacienta.

Otisk se vyzkouší v ústech a skalpelem se provedou veškeré nezbytné úpravy. Nyní se vybere odstín samovolně tuhnoucího kompozitního materiálu (odstín A1, Structur 3, VOCO), a to v souladu s očekáváními pacienta a odstínem přirozených zubů.

Otisk se naplní kompozitním materiálem (obr. 9) a vloží do úst (obr. 10). Otisk se odstraní nejdříve 1,5 minuty od zahájení míchání (obr. 11). Definitivní opracování je nicméně možné provést až po 4 minutách. Tvar se upraví buď pomocí rotačních nástrojů chlazených vodou, jako v případě konvečních kompozitních mareriálů, nebo zaplněním defektů zatékavým kompozitním maeriálem (Grandio Flow, VOCO) (obr. 12–14). Nakonec se zkontroluje statika a dynamika okluze.

Jakmile jsou dokončeny všechny úpravy, předloží se mock-up ke schválení estetiky pacientovi: tvar, pozice a odstín zubů. Je-li to třeba, mohou se stejným způsobem udělat další úpravy, tj. formou dotvarování nebo vyplnění kompozitním materiálem. Údaje se odešlou do laboratoře v podobě fotografií (portrét, úsměv a intraorální situace obr. 15 a 16) spolu s otiskem makety a analýzou úsměvu. Zubní technik pak má v laboratoři k dispozici potřebné a dostatečné informace pro výrobu aktuální protetické náhrady, která bude odpovídat přáním pacienta a zubního lékaře. [12]

Na konci ošetření vyvstává otázka, co udělat s mock-upem. Zubní lékař má na výběr ze dvou možností. Jednu možnost představuje maketu odstranit a nechat pacienta odejít z ordinace s rekonstruovanou počáteční situací. Nebyly provedeny žádné invazivní nebo ireverzibilní zákroky a pacient je rád, že mohl „vyzkoušet“ svůj budoucí úsměv, aniž by bylo nutné obětovat zubní tkáně nebo podstoupit aplikaci anestezie. Druhou možností je nechat pacienta odejít s nasazenou maketou. Pacient tak může svůj nový úsměv ukázat svému nejbližšímu okolí a ověřit si jeho přijetí v sociálních situacích. Navíc se pacient může v každodenním životě vyzkoušet artikulaci a žvýkání. Zde je třeba zopakovat, že tento materiál je vhodný pro situace tohoto typu, protože byl vyvinut na výrobu provizorních korunek. [4] Je na zubním lékaři, aby rozhodl, jak dlouho může náhrada v ústech pacienta zůstat, přičemž je samozřejmé, že je třeba věnovat mimořádnou pozornost kvalitní orální hygieně. Z psychologického hlediska se doba potřebná pro návyk na nový vzhled a funkce jeví cca jeden týden. [4, 5]

Diskuze

Technika mock-up nabízí celou řadu výhod. Tato rychlá, nákladově efektivní metoda umožňuje pacientovi vyhodnotit požadovaný výsledek ve vlastních ústech. [13] Až doposud přijímali pacienti rozhodnutí zubního lékaře, aniž by byli do plánování ošetření aktivně zahrnuti, což občas vedlo k neočekávaným výsledkům a možným konfliktům. Čekací doba s provizorní náhradou umožňuje vyhodnotit požadovaný výsledek, ale není indikována v klinických případech s konzervativními nebo neinvazivními zákroky. V budoucnu bude mít pacient možnost si svůj nový úsměv „vyzkoušet“, aby si na něj rychleji zvykl a mohl jej testovat i doma po stránce estetického, funkčního a psychologického efektu. V souvislosti s tím, že má pacient možnost sledovat plán ošetření, je větší míra přijetí ošetření, průběh ošetření je klidnější a pacient lépe informován.

Kromě lepší komunikace s pacientem je také snazší komunikace se zubním technikem. Díky otisku a fotografiím mock-upu v ústech má zubní laboratoř k dispozici mnoho cenných informací, které nebyly v minulosti takto systematicky poskytovány. [12] Zubní technik je pak nejen schopen prověřit svůj wax-up z funkčního hlediska (strukturální a dynamická okluze, pozice volného okraje pro artikulaci, opora rtu), ale také z estetického hlediska (odstín, tvar a objem zubů, symetrie úsměvu, vyváženost úsměvu s estetikou obličeje). Uživatelská přívětivost materiálu pak znamená, že je tato technika vhodná pro použití v rutinních klinických postupech.

Pro zubního lékaře je tato technika proveditelná stejně snadno jako výroba provizorních korunek. Není také nutný kofferdam, protože se maketa vyrábí za stejných podmínek jako provizorní korunka. Navíc tato neinvazivní technika nevyžaduje ani preparaci, ani retenci, ani kondicionování, ani anestezii.

Pacient tento neinvazivní přístup jistě ocení. Jako takové bude pacient ošetření vnímat spíše jako dobrodružství. [6] Mock-up není samozřejmě využitelný vždy. Indikace se omezují na protetické náhrady ve frontálním úseku, přičemž závažné malformace představují kontraindikaci, protože přirozené zuby mohou být umístěny mimo pozice voskového modelu. Tato technika také není indikována v případech, kde je nutná ameloplastika (příliš dlouhé nebo příliš zakřivené zuby).

Protože výroba mock-upu vyžaduje určitou míru zručnosti, měla by se nejprve vyzkoušet na sádrovém modelu, než se začne práce provádět přímo v ústech pacienta. Ošetření pacienta může vyžadovat delší čas, a ačkoli může být fáze výroby mock-upu pro komunikaci s pacientem velice informativní a užitečná, zůstává dodatečnou, fakultativní fází. Zubní lékaři, kteří nepoužívají na provizorní náhrady samovolně tuhnoucí kompozitní materiály, by také mohli pohlížet na nákup těchto materiálů jako na investici navíc. Tomuto argumentu oponuje skutečnost, že mock-up může výrazně zlepšit spolupráci pacienta při náročných ošetřeních a investice se tak opravdu vyplatí. Pro zubního lékaře není nic více frustrujícího, než investice času a úsilí do vytvoření dlouhého, složitého plánu ošetření pouze proto, aby byl pacientem zamítnut, protože nesplňuje jeho očekávání.

Závěrečné poznámky

Mock-up představuje jednoduchou, reverzibilní techniku, kterou lze v rutinní klinické praxi snadno provést. Náhled vyrobený z kompozitního materiálu umožňuje ověření naplánované protetické náhrady v ústech z estetického, funkčního a psychologického hlediska. Otevírá tak pro pacienta zcela nový rozměr, protože mu umožňuje „vyzkoušet“ si budoucí úsměv a lépe si představit, jak bude vypadat konečný výsledek. Zvyšuje snahu pacienta o spolupráci a zlepšuje se vztah mezi lékařem a pacientem.

Z pohledu zubní laboratoře poskytuje tato metoda zubnímu technikovi doplňkové informace, které mu umožňují práci přesně uzpůsobit očekáváním pacienta i lékaře. Lepší komunikace posiluje spolupráci mezi zubním lékařem, pacientem a zubním technikem.

 

Použitou literaturu a fotografie k článku naleznete na www.stomateam.cz
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International