Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Miniimplantáty: ústřední bod ortodontické praxe. Část I. ze VI: Základy a historie kotvení – výběr šroubů

By Dr. Björn Ludwig, Dr. Bettina Glasl
June 08, 2012

S ohledem na nepřeberné množství publikací, kurzů a reklamních materiálů na dané téma se může zdát, že používání miniimplantátů je celkem běžné. Po položení několika otázek odborné veřejnosti a jejich zodpovězení, je zjevné, že realita je zcela jiná. Zřejmě existují pádné důvody, proč se miniimplantáty v mnoha praxích stále ještě standardně nepoužívají. Tímto článkem chtějí autoři podpořit ortodontisty, kteří váhají využít miniimplantáty ve své praxi, poskytnutím přehledu zkušeností a nových poznatků v této oblasti.  

Kotvení – obecné zákonitosti
Pohyb tělesa vyžaduje kotvení ve formě opory ve směru opačném. Síla potřebná pro pohyb působí jak na těleso, tak na kotevní jednotku. Třetí Newtonův zákon (1687) říká, že působení těles je vždy vzájemné a proti každé akci působí stejně velká reakce opačného směru. V ortodoncii to znamená, že v případě posunu jednoho zubu síla působí na všechny okolní zuby začleněné do fixního aparátu. K pohybu dochází i v kotevní jednotce.

Rozsah pohybu a protipohybu je závislý na kotevních možnostech (kapacitě) jednotlivých zubů, tj. na počtu a délce jejich kořenů, velikosti povrchu kořene a struktuře okolní kosti.

Míru kotvení je možné rozdělit do tří kategorií:
1. minimální kotvení
2. střední kotvení
3. maximální kotvení

Tyto tři kategorie lze popsat na příkladu běžné retrakce špičáku po extrakci prvního premoláru (Obr. 1). V případě minimálního kotvení tvoří kotevní jednotku individuální zuby. Na obr. 1a je vidět, že samotný premolár není pro distální posun špičáku dostatečným pilířem. Premolár se vlivem působící síly posunuje meziálně.

Na obr. 1b je ukázáno, jak se vytvoří dva ekvivalentní kotevní segmenty. V tomto případě je síla akce i reakce vyrovnaná; výsledkem je reciproční posun zubů.

V případě maximálního kotvení (obr. 1c) je laterální skupina zubů zajištěna a stabilizována pomocí miniimplantátu. Špičák je možné distálně posunout v celém rozsahu mezery, protože sílu reakce úplně vstřebává vytvořená kotevní jednotka.

V kotvení dále hraje roli jeho lokalizace

Dentální nebo desmodontální kotvení:
● použití pomocných intraorálních prvků (Nanceho kotevní deska, transpalatinální oblouk, lingvální oblouk, lipbumper)
● modifikace fixního aparátu (bukální torze kořenů, zblokování zubů)
● začlenění zubů protější čelisti (intermaxilární elastické tahy II. nebo III. třídy)

Extraorální kotvení:
● headgear
● obličejová maska

Intraoseální kotvení:
● dentální implantáty, miniimplantáty, atd.

Tento článek se zabývá pouze kotvením v kostních strukturách. Termíny skeletální nebo kortikální kotvení jsou v tomto textu synonyma.
Historie a přehled skeletálního kotvení
Kortikální kotvení má své kořeny v neúspěšném Gainsforthově pokusu z roku 1945, při kterém byly do čelisti zavedeny šrouby coby zatížené kotevní prvky. Neúspěšných bylo i mnoho dalších pokusů a na konci 70. let se tato metoda stala obsolentní.

Od roku 1980 se tímto tématem začaly znovu zabývat různé výzkumné skupiny (jako např. Creekmore, Roberts a Turley2–7). Creekmore posléze zveřejnil první klinicky úspěšné ošetření pacienta touto metodou.

Existuje mnoho možností skeletálního kotvení (Obr. 2), můžeme sem zahrnout (arteficiálně či patologicky) ankyotické zuby, systémy vyvinuté na základě “miniplate” běžně používaných v maxilo-faciální chirurgii a využití protetických implantátů.

Prvními, kdo představili implantologický systém dočasných kotevních zařízení pro ortodoncii, byli Wehrbeim a Glatzmaier (Orthosystem, Straumann8–10). Jejich ortodontické implantáty, které zahrnovaly také Midplant (HDC), se zaváděly převážně do patra. Tato metoda se ukázala být jak bezpečnou, tak i úspěšnou.
V posledních letech byly v literatuře definovány požadavky na skeletální kotvení. Při bližší kontrole různých implantologických systémů pro ortodoncii těmto požadavkům vyhovují pouze miniimplantáty, a to ve smyslu:

● biokompatibility
● malé velikosti
● nekomplikovaného zavádění a používání
● primární stability
● okamžitého zatížení
● adekvátní odolnosti vůči ortodontickým silám
● možnosti použití spolu se standardními ortodontickými aparáty
● nezávislosti na spolupráci pacienta
● klinicky dobrých výsledků ve sro-vnání s jinými alternativami
● jednoduchého vyjmutí
● cenové dostupnosti

Miniimplantáty
Jakákoli forma skeletálního kotvení, včetně miniimplantátů, odpovídá definici implantátů: „Implantát je umělý materiál zavedený do těla, který má na svém místě zůstat buď trvale, nebo po delší dobu.“

Mezinárodní literatura užívá pro ortodontické miniimplantáty více než 30 různých názvů. Nejčastějšími z nich jsou miniimplantáty a minišrouby, zatímco s pacienty hovoříme nejčastěji o šroubech nebo čepech.

V současné době existuje více než 30 výrobců systémů miniimplantátů (Obr. 5a–h). Počet šroubků se liší systém od systému a pohybuje se mezi 2 až 154 různými druhy.

Abychom pomohli lékařům s výběrem vhodného systému s přihlédnutím k potřebám jejich praxe, uvádíme nejdůležitější kritéria určující při výběru systému dočasných kotevních zařízení.

Materiál
Všechny miniimplantáty jsou vyrobeny z čistého titanu nebo ze slitiny titanu a hliníku či vanadu. Biokompatibilita těchto materiálů, jejichž kovový povrch je v přímém kontaktu s kostí, byla potvrzena mnoha studie- mi.11–14

Oseointegrace
Bränemark jako první popsal koncepci oseointegrace a definoval ji jako „přímé funkční a strukturální spojení mezi živou kostní tkání a povrchem zatíženého implantátu.“15–17

Někteří autoři, jako jsou Costa a Maino, nevnímají kotvení miniimplantátů jako oseointegraci, ale jako vytvoření skeletálního resistentního bloku.18,19 Z pohledu Copeho a Bumanna jsou miniimplantáty kotveny mechanickou stabilizací a nikoli oseointegrací.20,21

Průměr miniimplantátů
Průměr prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 1,2 a 2,3 mm. Údaje o průměru šroubu obvykle udávají velikost vnějšího průměru, tj. šířku těla včetně závitů.

Pro bezpečné zavedení a primární stabilitu je v okolí šroubu zapotřebí dostatečného množství kosti. Do dnešního dne neexistují žádné studie zabývající se nezbytným kvantem kortikální kosti pro zavedení miniimplantátu; dostupné informace doporučují 0,5 až 2 mm. Prostor mezi radixy určuje maximální možný průměr šroubu.

Poggio et al.22, Schnelle et al.23, a Costa et al.24–25 se zabývají umístění šroubu vertikálně, tj. prostorem mezi cementosklovinným rozhraním a mukogingivální hranicí. Z těchto výzkumů jasně vyplývá, že průměr miniimplantátu by neměl být větší než 1,6 mm. Dále je třeba zdůraznit, že stabilita miniimplantátu v kosti závisí na jeho průměru a nikoli na jeho délce.26–27

Délka miniimplantátů
Délka prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 5 a 14 mm. Údaje o délce se obvykle vztahují k tělu miniimplantátu, tj. části se závity. Stejně jako průměr, závisí délka vybraného šroubu na množství kosti, která je k dispozici. V závislosti na lokalizaci se celková tloušťka kosti pohybuje mezi 4 a 16 mm.28

Jak bylo uvedeno výše, pokud jde o stabilitu kotvení, je rozhodující průměr šroubu a jeho délka má až druhotný význam. Nejrůznější studie prokázaly, že je to právě tloušťka kortikalis, která hraje nejdůležitější roli.29–31 Co se týče rozložení sil na těle šroubu, FEM analýza prokázala, že zátěž působí pouze na úsek kortikální kosti.32–33

Při výběru délky šroubku je rovněž nutné brát v úvahu šířku vrstvy gingivy, jejíž průměrná vrstva má rozměr 1,25 mm. Poměr mezi délkou hlavy (část šroubu vyčnívající z kosti) a délkou těla se závity (část šroubu zavedená do kosti) by měl být nejméně 1:1.

Poggio et al.22 doporučuje délku 6 až 8 mm. Costa 24, 25 doporučuje miniimplantáty dlouhé mezi 6 a 10 mm. Na základě těchto studií se zdá, že není nutné používat delší šrouby. Potvrzují to i mnohé klinické výzkumy.

Délku a průměr šroubů je možné snadno určit podle barevného kódování vytvořeného anodizací, např. u systému Ortho easy (Forestadent).

Vedlejším přínosem tohoto značení je, že oxidová vrstva zajišťuje pevnější ukotvení implantátu v kosti.34

Hlava šroubu
Někteří dodavatelé mají ve své nabídce pro každé potenciální využití zvláštní typ hlavy, například:
● hlava s háčkem
● kulovitá hlava
● hlava s očkem
● hlava s jednoduchým slotem
● hlava s křížovým slotem
● univerzální hlava (Obr. 8a–8d)

Aby pacient pociťoval co nejmenší nepohodlí, měla by být hlava šroubu velice malá a kompaktní. Musí nicméně být dostatečně velká, aby na ni bylo možné bezpečně upevnit spojovací prvky (Obr. 9a, 9b).

Transgingivální část
Transgingivální část, rovněž zvaná gingivální krček, je nejzranitelnější částí implantátu nebo miniimplantátu. Perforace gingivy může být potenciálním místem vstupu mikroorganizmů představujících riziko vzniku zánětu v okolí miniimplantátu nebo v okolní sliznici – jedné z hlavních příčin předčasné ztráty miniimplantátů.35–36

Bezprostředně po zavedení by měla sliznice těsně přiléhat ke šroubu, pro zajištění těsnění celé oblasti.37 Nejvýhodnější tvar transgingiválního krčku je konický, protože vytváří přirozený uzávěr bez tlakové zóny. To, čímž ztěžuje mikroorganizmům průnik, a předchází infekci. Konický tvar také uzavírá ránu perforace tak, jako korkový špunt uzavírá lahev, čímž se snižuje krvácení.

Závěr
Výběr správného způsobu kotvení s ohledem na tvar a kvalitu je rozhodující pro úspěch léčby. Maximální kotvení není nutné ve všech případech, a proto není vždy nezbytně nutné ani použití miniimplantátů.

Z historického hlediska není skeletální systém kotvení společně s jinými ortodontickými technikami ničím novým. Základní myšlenka byla koncipována již před 75 lety.

Ze všech forem skeletálního kotvení jsou nejčastěji používány miniimplantáty a jsou také nejvhodnější pro rutinní použití.
Nicméně před tím, než si ortodontisté pro svou praxi vyberou z široké palety nabídky ten nejvhodnější systém miniimplantátů, je nutné si důkladně nastudovat příslušnou literaturu.

Ediční poznámka: Kompletní seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele. Tento článek poprvé vyšel v Dental Tribune Asia Pacific, Nos. 1 & 2, 2009. Další vydání Ortho Tribune uvede „II. část – Základní informace k zavádění miniimplantátů“. Veškeré fotografie poskytli autoři.

 

Autoři:

Dr. Björn Ludwig, Dr. Bettina Glasl,
Dr. Thomas Lietz a Prof. Jörg A. Lisson

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011
 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International