Korunka nebo onleje zhotovené v jeden den – ukázka klinického případu (Výhody nepřímých kompozitních náhrad)

Z hlediska odolnosti nejsou estetické inleje a onleje ničím novým. Byly shledány jako dobré. Díky současným materiálům je trvanlivost především záležitostí diagnózy, správného léčebného plánu a správně provedené techniky. Problém zůstává v tom, že nahrazení starých amalgámů kompozity v barvě zubů je poměrně obtížné. Navíc mají tyto náhrady sklon být nestálé a nepředvídatelné.

Záruka těchto 30, 40, 50 let starých stříbrných výplní se ale krátí. Musíme mít na paměti, že technologie amalgámů je stará více než 150 let. V té době lidé přicházeli o zuby mnohem dříve a také mnohem dříve umírali. V současné době však máme velkou a stále početnější část populace, která je starší 50 let – a která vyžaduje, aby jim zuby dobře sloužily a dobře vypadaly. Zkuste přemýšlet stejně jako naši pacienti. Chtějí tyto staré amalgámy nahradit, ale chtějí tak učinit konzervativně, důsledně, účinně, předvídatelně a levně. Chtějí rovněž, abychom to zvládli během jedné návštěvy ordinace. Jaké jsou tedy pak výhody nepřímých, v laboratoři zhotovených, kompozitních, náhrad v postranním úseku chrupu?

Náhrady zhotovené tímto způsobem vypadají lépe, dochází u nich k menšímu smršťování, posilují zub, jsou minimálně porézní a mají dobrý okrajový uzávěr. Jsou také velice odolné a mají hladší povrch, který je šetrnější k dásním a vede k menšímu ukládání zubního plaku. Pacienti ocení to, že se vyhnou nepříjemnému, nepohodlnému a drahému druhému sezení, protože to, že druhé sezení není nutné, znamená, že nebudou nutné provizorní náhrady, mimořádné návštěvy ordinace a nejlepší ze všeho je to, že se zachová zdravá zubní hmota.

Naproti tomu je ale nahrazení amalgámových výplní přímými kompozity v laterálním úseku, zejména těch, které zasahují do aproximálních oblastí, náročné pro pacienta i pro zubního lékaře. Z mnoha důvodů se mohou tyto přímé kompozitní náhrady, zejména časem, ukázat jako nevhodné. Všechny základní problémy, jako je izolace, velká vrstva kompozita, vytvrzování kompozita po vrstvách a vliv smršťování, mají vliv na body kontaktu, důsledky kontrakce, okraje a citlivost zubu po ošetření. Zlato bude navždy výborným materiálem pro náhrady v postranním úseku chrupu, ale díky svému vzhledu, hmotnosti a trvale rostoucí ceně, je v současné společnosti dbající na své image stále méně žádaným materiálem.

Preparace
Pacient se v tomto klinickém případě dostavil na mimořádnou návštěvu ordinace. Den předtím, než měl odjet pracovně na tři týdny do zámoří, mu vypadla výplň ze zlomeného pravého dolního moláru. Problém chtěl vyřešit rychle a trvale (obr. 1). Byla aplikována lokální anestezie. Poté byly k izolaci zubu, ochraně přilehlých aproximálních oblastí a vytvarování optimálních bodů kontaktů použity klínky FenderWedge (Directa Dental) (obr. 2). K zajištění suchého a přehledného pracovního pole byl použit Isolite (Isolite Systems). Abychom si byli jisti odstraněním celého kazu, použili jsme Caries Detector zubního kazu (obr. 3). Poté byly stěny kavity naleptány ortofosforečnou kyselinou a následně ošetřeny. Z důvodu snížení citlivosti po ošetření a posílení pevnosti vazby na dentin byly naneseny dvě vrstvy samoleptacího bondu (OptiBond All-In-One Unidose, Kerr Dental). Ty byly následně vysušeny vzduchem a vytvrzeny světlem. Na vnitřní stěny a dno kavity bylo naneseno flow kompozitum (Premise Flowable, Kerr Dental), které vyrovnalo dno a vyplnilo podsekřiviny preparované při odstraňování kazu a sloužící původně jako retence pro amalgám (obr. 4). Poté co byl zub izolován, byl preparován kuželem s plochým zakončením, jemnozrnným, krátkým diamantovým brouskem. Pro výrobu onleje v laboratoři byly zhotoveny dva hydrokoloidní otisky z Identic (DUX Dental) (obr. 5).

Asistentka otisky ihned po dezinfekci odlila z MACH-SLO (Parkell, Inc.) a odublovala pevným, rychle tuhnoucím materiálem na skusové šablony (např. Blu-Mousse, Parkell, Inc.; obr. 6). Během dvou minut jsme měli k dispozici silikonový pracovní model, na němž jsme vymodelovali onlej (obr. 7). Podsekřiviny byly opatrně vykryty voskem tak, aby vosk nezasahoval do okrajů onleje (obr. 8). Onlej se modelovala po vrstvách, začínalo se materiálem Premise Indirect (Kerr Dental) v dentinových odstínech a končilo se incizálními odstíny, a poté byla práce vložena do polymerační pece Premise (Kerr Dental). Během 10 minut bylo možné onlej dokončit několika frézkami pro dokončování (obr. 9). Práce byla poté vyleštěna do vysokého lesku a na modelu byla zkontrolována přesnost aproximálních kontaktů a okrajů (obr. 10).

Připevnění onleje
Před připevněním onleje byl z důvodu izolace, snadného připevnění a pohodlí pacienta znovu nanesen Isolite. Dále byl do sulku jemně vtlačen Expasyl (Kerr Dental), který zajistil suchou oblast mezi zubem a sliznicí bez rizika prasknutí epitelového úponu (obr. 11). Chlorid hlinitý vysouší sliznice, snižuje riziko prosakování do sulku a kontaminace. Poté byl pod aproximální body kontaktu vložen FenderMate (Directa Dental), který lehce oddělí a izoluje sousední zuby a usnadňuje umístění onleje (obr. 12). Byly důkladně opláchnuty zbytky Expasylu a FenderMate byl cpátkem adaptován k aproximálním ploškám sousedních zubů (obr. 13). Poté byl po dobu 15 až 30 sekund naleptán povrch skloviny a spodní část kompozitní onleje.

Ve dvou vrstvách bylo naneseno jednosložkové adhezivum páté generace (OptiBond Solo Plus Unidose, Kerr Dental) a rozfoukáno proudem vzduchu tak dlouho, až nebyl na povrchu patrný žádný pohyb. Před umístěním onleje bylo na preparovaný zub naneseno flow kompozitum (Premise Flowable). Byl odstraněn FenderMate a pomocí cpátka byla mírným tlakem umístěna onlej. Úplné dosazení onleje usnadnilo použití cpátka v kolénkovém násadci (obr. 14). Před vytvrzením je dobré sondou odstranit přebytky zatékavého materiálu.

Náhrada byla ze všech stran vytvrzena, přičemž se začínalo u aproximálních plošek blízkých gingivě, kde nejčastěji dochází k vzniku netěsností. Okluzální hrbolky a přebytky zatékavého kompozita byly obroušeny krátkým karbidovým brouskem ve tvaru plaménku, zatímco aproximální okraje byly upraveny kulatými nebo špičatými karbidovými brousky. K odstranění cementu z aproximálních oblastí byl použit skalpel Bard-Parker #12. Poté, co byla správně dotvarována okluze, byla náhrada vyleštěna hrotem a kalíškem s rozptýleným diamantem (obr. 15).  

 

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011