Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Jednoznačná indikace CBCT v distální části mandibuly

By Souheil Hussaini, Dubai
June 07, 2017

Fossa submandibularis (SF) je důležitou anatomickou strukturou mandibuly, kde se nachází submandibulární žláza. Ve stomatologické praxi je při zavádění dentálních implantátů nebo jiných chirurgických procedurách věnována SF zvláštní pozornost. Jakákoli prováděná procedura musí být vykonávána s velkou péčí a pozorností, abychom se vyvarovali vzniku perforace této oblasti. Mohou se vyskytnout anatomické variace SF, jako je např. hluboce prominentní a plochá oblast s žádnou depresí. Ve velmi vzácných případech nelze radiologicky ani bimanuálně detekovat mylohyoidní hřeben, jelikož tuto variaci není pokaždé možné zpozorovat prostřednictvím konvenčního rentgenového snímkování. Nicméně počítačová tomografie s kuželovým svazkem paprsků jako moderní zobrazovací prostředek umožňuje přesné trojrozměrné posouzení oblasti SF a stejně tak identifikace jejího stupně konkavity.

Cílem tohoto článku je demonstrovat úspěšné ošetření za pomoci CBCT u zdravého muže, nekuřáka, 65 let. Primární stabilita implantátu vyžadovala délku implantátu větší, než měl předchozí implantát, který selhal. Stabilní inzerce implantátu do prostoru mezi SF a nervus alveolaris inferior (IAN) umožnilo právě CBCT. Pacient neudával žádnou poruchu citlivosti v dané oblasti a ošetření bylo považováno 14 měsíců po rekonstrukci za úspěšné.

Tento klinický případ demonstruje také význam 3D zobrazování a jeho klinickou nezbytnost při dosažení definitivní diagnózy během terapeutického plánování.

Fovea submandibularis (nebo také fossa submandibularis či fovea submaxillaris) je imprese na mediální straně těla mandibuly pod linea mylohyoidea. Je to oblast uložení submandibulární žlázy. Mandibula s linguální konkavitou představují potenciálně zvýšené riziko perforování linguální kompakty (kortikalis) během chirurgického zákroku, zvláště při zavádění enoseálního implantátu. Zobrazení na příčném řezu poskytuje excelentní vykreslení mandibulární anatomie a dává důležité informace o hloubce fossy se submandibulární žlázou během preoperativního posuzování distálního úseku mandibuly pro umístění fixtury dentálního implantátu a jiné chirurgické procedury. Radiologicky může být SF viditelná jako nedefinovaná ovoidní radiotranslucentní oblast jak na pravé, tak i na levé straně mandibuly. Konvenční rentgenové snímky široce využívané ve stomatologické praxi, jako např. periapikální a panoramatické, poskytují dvojrozměrný (2D) obrázek trojrozměrné (3D) struktury. Z tohoto důvodu nemusí být SF ve většině případů jasně viditelná kvůli superpozici významných anatomických struktur; struktury trabekulární kosti, zužování mandibuly a stejně tak jako kvůli lokalizaci pod linea mylohyoidea.

V současnosti reprezentuje CBCT pokročilou technologii ve stomatologické praxi. Tato technologie poskytuje možnost přesné trojrozměrné (3D) evaluace oseálních struktur v maxilofaciální oblasti a umožňuje posoudit SF v sagitálních, axiálních a koronárních řezech a získat detailní informace týkající se významných anatomických struktur. Význam SF ve stomatologické praxi, obzvláště pro zavádění dentálních implantátů a ji-né chirurgické procedury v oblasti mandibulárních molárů, je vyzdvižen odbornými články na toto téma. Detekce lokalizace a hloubky SF je zásadní z důvodu vyvarování se perforování, krvácení nebo asfyxie kvůli obtížnosti při dýchání. Navíc, efektivní technika radiografického diagnostikování SF umožňuje praktickému lékaři zavést implantát mezi SF a nervus alveolaris inferior (IAN).

Kazuistika

Tento článek projednává neočekávané nálezy, které se kontinuálně objevují v průběhu terapeutického procesu z důvodu nepřítomnosti CBCT zobrazování v iniciální fázi diagnostikování a stejně tak v nedostatečnosti panoramatických rentgenových snímků v dané klinické situaci.

Pacientova iniciální situace byla charakterizovaná uvolněným trojčlenným fixním můstkem, jehož části tvořily korunka 45 kotvená na implantátu, mezičlen 46 a korunka 47 na implantátu. Pacient zpočátku odmítal využití rentgenu a v důsledku toho byla špatně diagnostikována potřeba explantace distálního implantátu. Pro výkon byly potřebné, a nakonec i provedené všechny tři typy běžných radiologických technik – periapikální a panoramatický snímek a CBCT.

 

 

 

Hlavní stížností našeho pacienta s nulovou medicínskou historií nebo užívanou medikací, bylo: „Můj můstek je pohyblivý a potřebuje znovu nacementovat.“ Během pohotovostní návštěvy se pacient informoval o finančních nákladech za nacementování trojčlenného můstku. Pacient se dostavil se šest měsíců starým periapikálním rentgenovým snímkem (obr. 1a) a zároveň odmítal provádění jakýchkoli dalších rentgenů kvůli tak snadné proceduře, kterou je znovunacementování můstku. Podle slov pacienta byly implantáty zavedeny před pěti lety jeho zubním lékařem, který byl v době pacientovy návštěvy již v penzi a nemohl být dlouhou dobu kontaktován. Po analýze rentgenového snímku a provedení klinického zhodnocení bylo podle provizorní diagnózy prokázáno, že můstek byl pohyblivý z důvodu uvolnění fixačního šroubu (obr. 2). Terapeutický plán vyžadoval demontáž trojčlenného můstku a znovudotažení fixačního šroubu na abutmentu doporučované výrobcem a opětovného nacementování můstku (plán A).

Pacient schválil navržené procedury a podepsal terapeutický plán. Můstek byl shledán pevně připojený na meziální implantát a volně spojený s implantátem distálním. Přítomný můstek musel být rozbroušen a nahrazen novým trojčlenným můstkem (plán B). U obou korunek 45 a 47 byl sice proveden pokus o vytvoření kanálu k fixačnímu šroubu (obr. 3), ale přístupový otvor nevedl k fixačnímu šroubu a mobilita můstku se zvýšila. Byl zhotoven periapikální rentgenový snímek pro zhodnocení periimplantačního statusu distálního implantátu (obr. 1b). Radiolucence pozorovaná okolo fixtury indikovala selhání distálního implantátu a korunka na meziálním implantátu musela být sejmuta, aby bylo možné se bezpečně dostat k abutmentu pod ní. V tomto stádiu (plán C) byl postup stanoven následovně: odstranění distálního implantátu následované reimplantací, nová dočasná korunka na zubu 45 a po dvou měsících fixování dvojčlenné rekonstrukce namísto předchozího původního trojčlenného můstku. Toto rozhodnutí rezultovalo z faktu, že meziodistální délka můstku potřebná pro umístění tří zubů byla 18 mm a ne 21 mm.

Když byl vyhodnocován panoramatický snímek, výška extrahovaného implantátu a dostupné kosti byla 8 mm (obr. 4). Jelikož dostupné diagnostické informace neposkytly údaje týkající se požadovaného průměru a angulace implantátu, který má být zaveden, byl získán pacientův souhlas pro CBCT (plán D) a byl přidán do smluveného terapeutického plánu. Teprve potom byl zhotoven rentgenový snímek molárové oblasti pravé poloviny mandibuly. CBCT (Planmeca ProMax 3D s, Planmeca Oy, Helsinky, Finsko, tabulka 1) a změření kostní výšky a angulace v milimetrech využívající nástroje softwaru Planmecy (Romexis 2.5.1.R) demonstrovaly v nejvíce reprezentativních transverzálních řezech na CBCT možnost zavedení 13mm implantátu (853213 – 3.2D, 13 mm L Implant Direct Legacy3, Implant Direct, CA, USA) s 35stupňovou linguální inklinací kvůli vyhnutí se SF (obr. 5).

Terapeutický časový sled

Časový sled popisující kompletní léčbu byl následující:

– 31. 3. 2014 diagnostika a terapeutické plánování;

– 2. 4. 2014 telefonát ohledně spokojenosti s kvalitou plánu (QC) bez pacientovy odezvy, patrně kvůli zklamání nad mnoha změnami v terapeutickém plánu;

– 6. 4. 2014 zavedení implantátu 3,2 × 13 mm Implant Direct (obr. 6);

– 5. 4. 2014 QC s pozitivní odezvou;

– 14. 6. 2014 obnažení implantátu a otiskování s využitím otevřené techniky;

– 17. 6. 2014 QC s pozitivní odezvou;

– 21. 6. 2014 nahrazení zubů dvoučlennou metalokeramickou rekonstrukcí cementovanou pomo-cí Temp Bondu (obr. 7); udržovací kontrola jeden rok post operationem 10. 8. 2015 prokázala zdravý funkční výsledek (obr. 8).

Analýza pacientových snímků

1. Byl změřen axiální řez na CBCT, na kterém úhel požadovaný pro bezpečnou inzerci implantátu (35 °) je korespondující s nejdelší potřebnou délkou implantátu (13 mm) a průměrem (3,2 mm) (obr. 9).

2. Následně byly na CBCT měřeny koronární řezy, na kterých preparační otvory korespondovaly s linguální tloušťkou kosti 1,9 mm a bukální 2,5 mm (obr. 10).

3. Transverzální snímky na CBCT demonstrovaly výraznou depresi SF z linguální stěny (obr. 11).

4. Axiální snímek na CBCT prokázal výšku extrakčního lůžka 8 mm (obr. 12).

Panoramatická radiografie, na které jsou pravý a levý nervus alveolaris inferior jasně viditelné pod opakní lineou mylohyoideou, demonstruje, že pravá a levá SF jsou viditelné jako čistě radiolucentní oblasti, ve kterých dává IAN iluzi suficientní délky pro inzerování regulérní velikosti implantátu.

Diskuze

Využití implantátu o širším průměru a se stejnou délkou by bylo alternativní řešení, kdyby nebylo k dispozici CBCT. Okluzální snímky na CBCT (obr. 10) indikovaly, že širší průměr implantátu by býval zničil linguální kostní lamelu v dané oblasti. Chirurgie byla provedená bez odklopování laloku pro lepší postoperační hojení. Tradičně nevyžadujeme CBCT snímky při inzerci jednoho implantátu, avšak tento případ prokazuje důležitost 3D snímkování v určitých situacích, jako je hluboká SF (obr. 11).

Pokud je šířka kosti malá, bývá doporučováno odklopení mukoperiostu pro umožnění bezpečného sledování osteotomické vrtačky při postupu do finální hloubky. Jelikož je tento postup doprovázen další ztrátou kosti během fáze hojení, bývá doporučována v případě, že máme jako jedinou diagnostickou pomůcku panoramatický snímek. Ve zde prezentované kazuistice nebyla periosteální elevace prováděna (obr. 6) a pacient nepociťoval žádnou postoperační bolest nebo otékání.

CBCT je moderní technologií, která umožňuje trojrozměrné zobrazení (sagitální, axiální a koronární) maxillofaciálních struktur. Mezi jeho mnoha výhodami je nepřítomnost superponování struktur v získaných řezech, získání 3D rekonstrukce (prostorová vizualizace pro ilustrativní účely) a stejně tak i využívání nižších radiačních dávek ve srovnání s medicínským CT. Lokalizace, velikost SF a její možné variace mohou být kompletně vyhodnoceny na CBCT. Z důvodu limitovaných možností u periapikálních a panoramatických technik není radiografické vyhodnocení SF pokaždé dostupné. Jacobs a kol. referovali, že SF byla detekována na 94 % jejich vyhodnocených panoramatických rentgenových snímcích, ale pouze 49 % jich bylo zřetelně viditelných. Proto může být opodstatněně usuzováno, že nedostatek pozorovatelných známek SF na konvenčním rentgenovém snímku neprokazuje její nepřítomnost.

V naší kazuistice, o které právě referujeme, jsme byli schopní vyhodnotit mandibulu pacienta ve 3D zobrazení a SF zde byly ve skutečnosti hluboce prominentní a hypoplastické. Bylo tedy nemožné provést chirurgický zákrok bez 3D zobrazení. Preoperativní nastudování snímků je důležité před jakoukoli chirurgickou procedurou v distální mandibulární oblasti. CBCT může být velice nápomocné pro detekování variací SF, které by jinak při využití konvenčních technik radiologického vyšetřování mohly být přehlédnuty. Ve zde prezentované kazuistice bylo možné vizualizovat diagnózu anatomického omezení díky vyšetření prostřednictvím CBCT. Navíc, přesné proměření SF a přehlédnutí 3D prostorových rekonstrukcí, které jsou exkluzivní pomůckou technologie počítačové tomografie, přináší výhody ve studiu významných anatomických struktur. Někteří autoři zdůrazňují vyšší úspěšnost zavádění implantátů s využíváním preoperativních CT skenů. Precizní 3D vizualizace bezzubé oblasti a následné zavedení implantátu může být dosaženo prostřednictvím CBCT zobrazování zprostředkující počítačem asistované plánování orální implantologické chirurgie.

Přestože se technologie počítačové tomografie s kuželovým svazkem paprsků rapidně vylepšuje, benefity vyšetřování pomocí CBCT musí převážit jakékoli potenciální rizika.

Na základě stovky předoperačních vyšetřování pacientů vyžadujících posouzení ohledně dolní čelisti prostřednictvím spirální počítačové tomografie (CT) před zavedením implantátu klasifikovali Parnia F. a kol. hloubku fossy glandulae submandibularis jako funkci hloubky linguální konkavity v celém rozsahu až do maximální hodnoty 6,6 mm. Hloubka linguální konkavity mandibuly byla rozdělena do tří skupin. Linguální konkavita (hloubka ≥ 2 mm) byla pozorována v 80 % čelistí. Ve 20 % případů, zde byly deprese hluboké méně než 2 mm (typ I) a v 52 % případů byly konkavity hluboké 2 až 3 mm (typ II). Okolo 28 % vyšetřovaných oblastí prokazovalo signifikantní konkavity více než 3 mm (typ III). Stanovená distribuce neprokázala žádnou závislost na věku a pohlaví vyšetřených pacientů v této studii (P > 0,05). Kobayashi a kol. vypátrali, že chyby v měření byly v rozmezí od 0 do 1,11 mm (0 % až 6,9 %) na CT a od 0,01 do 0,65 mm (0,1 % až 5,2 %) na CBCT, s chybami měření 2,2 %, resp. 1,4 % (P 0,0001). Na základě těchto výsledků konstatuje tato studie, že vzdálenost může být přesněji měřena prostřednictvím CBCT. Lascala a kol. došli v jejich studii k závěru, že ačkoliv CBCT snímek podhodnocuje aktuální vzdálenost mezi lebečními lokalitami, odlišnosti jsou však signifikantní pouze pro spodinu lebeční a z tohoto důvodu jsou důvěryhodné pro lineární evaluaci naměřených hodnot jiných struktur, které jsou blíže asociované s dentomaxilofaciálním snímkováním.

Podle Chana HL a kol. se incidence perforování linguální lamely během zavádění implantátu prediktabilně pohybuje mezi 1,1 % až 1,2 % a s největší pravděpodobností k ní dochází u hřebene typu U.

Závěr

Zobrazení získané prostřednictvím dvojrozměrné (výška a šířka) radiografie nemůže odhalit drahocenné informace ve třetím rozměru (hloubce). Tento fakt limituje její využití. V určitých situacích, například selektování hloubky SF pro implantaci, je potřebná trojrozměrná vizualizace anatomických ohraničení. Za těchto okolností je trojrozměrné zobrazování poskytované CBCT extrémně hodnotné. Ve srovnání s panoramatickým rentgenovým snímkem může využití CBCT významně zlepšit náhled vedoucí k dřívější konečné diagnóze a nejlepšímu možnému terapeutickému plánu.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International