Dental Tribune Czech Republic & Slovakia

Interdisciplinární přístup v estetické stomatologii

By Dr. Sebastian Ercus, Belgie
July 29, 2015

V současné stomatologii, kdy se snažíme nabídnout našim estetikou se řídícím pacientům ty nejlepší komplexní stomatologické služby, se model péče přesouvá na celý interdisciplinární tým odborníků, kteří pracují společně pod vedením klinického koordinátora. Ten by měl být buď všestranně kompetentním praktickým zubním lékařem nebo specialistou s dalšími školeními mimo jeho/její specializaci. To mu/jí dá schopnost propojit v jeden celek chirurgické, ortodontické, konzervativní a technické týmy, které budou spolupracovat v jednotlivých sekvencích ošetření na míru přizpůsobených nejlepším zájmům a očekáváním pacienta.

Výzvou je stanovení správné diagnózy a volba vhodného režimu ošetření. Za účelem splnění těchto cílů musí lékař dodržovat určité zásady a rozumět vztahům mezi zuby a přilehlými strukturami. Velmi užitečnými diagnostickými nástroji jsou posouzení správnosti pozice incizní hrany horního středního řezáku ve vztahu k dolnímu rtu, správnosti poměru mezi šířkou a délkou zubu a úrovně gingiválního okraje při úsměvu.

embedImagecenter("Imagecenter_1_1896",1896, "large");

Jako mnemotechnickou pomůcku je možné si zapamatovat pravidlo 42.2:

(a) Když jsou rty v klidové poloze, měly by být vidět maximálně 4 mm horního středního řezáku (minimálně 2 mm, obr. 1).
(b) Při úsměvu by měly být vidět maximálně 2 mm gingivy.
(c) Při úsměvu by měla být vzdálenost od incizní hrany horního středního řezáku k dolnímu rtu maximálně 2 mm.
(d) Střední třetina horního středního řezáku by měla být kolmá k okluzní rovině a incizní hrana by se měla této roviny dotýkat (± 0,5 mm, obr. 4).

Správný poměr mezi šířkou a délkou horního středního řezáku je 78 až 80 procent. Máme-li již zjištěnou pozici incizní hrany, můžeme určit pozici gingiválního okraje (obr. 5 a 6).

Umístění gingiválního okraje by mělo být dosaženo v souladu se znalostí šesti podmínek vyskytujících se v dutině ústní, za různé etiologie a léčebných režimů:

1. Změněná pasivní erupce, kdy gingivální okraj během prořezávání zubu neustupuje na úroveň v blízkosti přechodu cementu a skloviny (CEJ). Z diagnostického hlediska se gingivální okraj nachází vůči CEJ více incizálně. Možnosti ošetření závisí na množství připojené gingivy a pozici kosti vůči CEJ (obecným pravidlem je to, že biologická šířka by měla být minimálně 2 mm):

(a) Gingivektomie
(b) Resekce kosti (osteotomie) s nebo bez chirurgického laloku (bez laloku je obtížné udržet kontrolu nad obrysem kosti daným novým gingiválním okrajem)
(c) Apikální přemístění laloku.

2. Změněná pasivní erupce, kdy se hřeben kosti neresorboval na úroveň 2 mm apikálně od CEJ. Gingivální okraj je stále umístěn incizálně vůči CEJ. Tento stav se ošetřuje pomocí parodontální chirurgie s resekcí kosti.

3. Kompenzační erupce, kdy je ztracen povrch zubu, s redukcí labiální výšky nebo vertikálního rozměru nepostižené okluze (syndrom krátkých zubů). Ošetření je buď konzervativní nebo v případě hypermobility rtu kombinované s koronálně umístěným slizničním lalokem.

4. Opožděná erupce, po níž došlo k rané ztrátě prvních horních řezáků, opožděná erupce horních stálých řezáků nebo nadměrná erupce dolních řezáků. Diagnosticky jsou zjevné krátké horní řezáky, nadměrně prořezané dolní řezáky nebo vztah mezi horní a dolní čelistí III. třídy. Budeme-li mít na paměti pravidlo 42.2, mělo by ošetření spočívat v incizální redukci prováděné selektivně pouze s prodloužením korunek nebo s prodloužením korunek v kombinaci s ortodontickou intruzí dolních řezáků a možnou minimálně invazivní rekosntrukcí horních zubů.

5. Vertikální přebytek v horní čelisti popisovaný jako hyperplastický růst kostní základny horní čelisti, při němž jsou zuby umístěny dále od kostní základny a dochází ke zvýšení labiální spodní třetiny a přílišné viditelnosti gingivy, které je klasifikováno podle tří kategorií:

(a) Kategorie 1: viditelnost 2–4 mm gingivy, ošetření probíhá pouze pomocí ortodontické intruze, ortodontické léčby a parodontologického ošetření nebo pomocí parodontologického ošetření spolu s protetickou rekonstrukcí.
(b) Kategorie 2: viditelnost 4–8 mm gingivy, ošetření probíhá pomocí parodontologického ošetření a protetického nebo ortognátního chirurgického ošetření (Le Fort typ I)
(c) Kategorie 3: viditelnost více než 8 mm gingivy, ošetření probíhá pomocí ortognátního chirurgického ošetření s nebo bez parodontologického a protetického ošetření.

6. Hypermobilní horní ret – průměrná mobilita horního rtu je 6 až 8 mm z klidové pozice. Více než 8 mm představuje hypermobilitu. Vezmeme-li v úvahu, že průměrná vzdálenost od spodního okraje horního rtu a základny nosu (spodní část nosu) je 21 mm, stačí přes sebe překrýt dvě fotografie pacienta v klidové pozici a při úsměvu. Pomocí pravidla 42.2 pak lze velmi snadno mobilitu rtu spočítat. Obecně vzato je délka zubů normální a estetika zubů a rtů dobrá až ideální. Režim ošetření by mohl zahrnovat koronálně umístěný slizniční lalok, prodloužení korunek pomocí kostní resekce nebo kombinaci obojího (obr. 8 a 9).

 

Příklad
Fotografie pořízené při stejném zvětšení otevřené v programu Adobe Photoshop:

Obrázek 10: Plný úsměv – délka viditelné části středního řezáku – digitálně v pixelech změříme vzdálenost od incizní hrany ke spodnímu okraji horního rtu.

Obrázek 11: Rty v klidové pozici – viditelné 2 mm středního řezáku + 21 mm vzdálenost spodní linie rtu od základny nosu. Incizní hrana je od základny nosu vzdálena 23 mm (incizní hrana ve správné pozici).

x = vzdálenost od incizní hrany ke spodnímu okraji horního rtu při plném úsměvu

y = množství středního řezáku viditelné v klidové pozici

23 mm = 1,725 px; x = 900 px; mobilita = x – y; = [(23 × 900) / 1,725] – 2 mm;
= 12 mm – 2 mm; = 10 mm (obr. 10–12)

Vzhledem k tomu, že etiologie je obvykle multifaktoriální, má lékař zkombinováním všech klinických údajů shromážděných během počátečního vyšetření, včetně údajů o obličeji, parodontu, ortodontických, endodontických a konzervativních ošetřeních, stejně jako z rentgenových snímků a diagnostických fotografií, možnost sestavit velmi podrobný a komplexní plán ošetření, zejména pak u pacienta s vysokými estetickými požadavky.

Následuje digitální návrh designu úsměvu a vyrovnání vztahů mezi zuby a přilehlými strukturami, které pomůže klinickému koordinátorovi a týmu specialistů navrhnout plán ošetření pacientovi. Prezentace případu v programu Keynote (Apple) nebo Microsoft PowerPoint je velmi mocným komunikačním prostředkem pro získání souhlasu s ošetřením.

Kazuistika
Do zubní ordinace přišla 32letá pacientka. Její hlavní stížností byly krátké zuby, nepohodlný skus, příliš velké množství gingivy viditelné při úsměvu, hnědě zbarvené oblasti u zubů a nedostatečné body kontaktu. Pacientka byla dobrého celkového zdraví s dobrým stavem parodontu a hloubkou chobotů naměřenou při sondování 2 až 3 mm. Etiologie nadměrné viditelnosti dásní byla multifaktoriální, kombinací opožděné erupce, změněné pasivní erupce a hypermobility horního rtu. Na základě posouzení zubů, jak klinického tak i z diagnostických fotografií, jsme učinili závěry uvedené v Tabulce 1 a seřazené podle důležitosti (obr. 13 a 14). Na první místo z hlediska důležitosti jsme dali pozici incizní hrany, protože ve většině případů může bez jejího správného umístění cokoli dalšího vést k vytvoření zubu, který se snaží napodobit přírodu, ale při plném úsměvu není esteticky optimální.

Na základě shromážděných údajů byl pacientce předložen plán ošetření, a to na 3D modelech namontovaných v artikulátoru a ve 2D pomocí prezentace Keynote, což pacientce umožnilo pochopit současný stav, navrhované ošetření a simulovaný konečný výsledek.

Po návrhu způsobu ošetření a jeho přijetí byl případ odeslán do zubní laboratoře, kde zubní technik vyrobil voskový a sádrový model založený na diagnostických nálezech lékaře (obr. 15–17). Na duplikátu modelu voskové modelace byla vyrobena chirurgická šablona pro prodlužování korunek (pomocí přístroje pro vakuové formování Essix), aby bylo možné docílit při chirurgickém zákroku ideálního tvaru kosti (obr. 18). Gingivektomie byla provedena tak, že přesně sledovala gingivální okraj voskového modelu a poté byla použita jako vodítko pro tvarování kosti, jejímž prostřednictvím byla zachována šířka nejméně 2 mm (obr. 19–24).

Maketa náhrady by měla být nasazena před chirurgickým zákrokem z důvodu prvního vyhodnocení a pak ideálně šest až osm týdnů po prodloužení korunek. Nasazuje-li se dříve, je doporučen velmi dobře uzpůsobený nepřímý akrylátový prototyp nebo s maximální péčí upravená náhrada z bis-akrylátové pryskyřice (obr. 25–27).

Pro naprostou kontrolu, a není-li to pro soukromou ordinaci časový problém, se provede vytvarování kosti a lalok se uzavře, a při dalším sezení během dvou až tří měsíců následuje řízená gingivektomie a nasazení makety. Při tomto postupu je riziko recese nebo narušení biologické šířky sníženo na minimum.

Kontrolovaná preparace zubů byla provedena s pomocí makety a vrtáčku se zarážkou hloubky na 0,6 mm (obr. 28 a 29). Při navrhování náhrad hraje velmi důležitou roli diagnóza počátečního stavu a podložních struktur zubu, návrh nového designu a očekávání pacienta. Zvoleným materiálem byla v tomto případě živcová keramika (VITA Zahnfabrik) na žáruvzdorném pahýlu ve frontální oblasti kombinovaná s presovaným lithium disilikátem (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) v laterální oblasti (obr. 30–33). Jako orientační pravidlo pro to, kdy použít materiál jako je živcová keramika, který filtruje světlo skrz podložní strukturu, je přítomnost prostoru 0,2–0,3 mm pro každý odstín. Náhrady byly nacementovány adhezivně za použití techniky total-etch a nejprve byly ozkoušeny za použití translucentní zkušební pasty (CHOICE 2, BISCO, Inc.). Po nacementování byla zkontrolována okluze a na dobu dvou týdnů po ošetření byl na noc vyroben akrylátový chránič. Konečný výsledek je zachycen na obrázcích 34, 36 a 37.

 

O autorovi

Dr. Sebastian Ercus absolvoval stomatologickou fakultu na Ovidius University v Constanţa v Rumunsku. Následně získal od stejné instituce v roce 2005 titul Master of Science degree in Public Oral Health. V roce 2006 absolvoval roční školení pro zubní lékaře v implantologii na Carol Davila University of Medicine and Pharmacy v Bukurešti, v Rumunsku. V roce 2008 absolvoval roční školení Master Clinician Program in Implant Dentistry na Global Institute for Dental Education v Los Angeles, USA a v roce 2011 dvouleté denní studium v rámci programu Advanced Esthetic and Restorative Dentistry Advanced Clinical Training Program na UCLA School of Dentistry v Los Angeles. Dr. Ercus stálým členem American Academy of Cosmetic Dentistry. Pracuje v soukromé ordinaci v Bruselu.

 

Kontakt

Kontakt: Dental Specialty Center, Av. Franklin Roosevelt 82 bte 1, Ixelles, 1050 Brussells, Belgium
smile@sebastianercus.com, www.sebastianercus.com

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2020 - All rights reserved - Dental Tribune International