DT News - Czech Republic and Slovakia - Hybridní terapie alignery

Dr. Wajeeh Khan

Pá. 8 března 2019

uložit

Orthocaps HAT (Hybrid Aligner Therapy, čili hybridní terapie alignery) je léčebná metoda, která rozšiřuje indikace použití fóliových aparátů. Tato technika umožňuje estetickou léčbu téměř všech anomálií, aniž by bylo zapotřebí použití komplexních labiálních nebo lingválních aparátů. Pomáhá také snížit počet terapeutických fází a trvání léčby jako celku. Komplikované pohyby zubů je díky ní možné provádět rychle a efektivně.

V roce 1950 Elsasser publikoval článek o použití Keslingova pozicionátoru: „H. D. Kesling vyvinul koncept ortodontického aparátu, který je schopen pohybovat zuby bez použití zámků, kroužků nebo oblouků. To byl začátek nové koncepce léčby pomocí alignerů.“

Stále více pacientů dnes vyžaduje neviditelnou variantu ortodontické léčby místo běžných fixních aparátů, i přesto však očekávají ekvivalentní výsledky. Tuto zvýšenou poptávku po moderních fóliových nebo lingválních aparátech, kterou dnes zažíváme, předpověděl Kesling před více než 70 lety a byla také hlavní motivací při vývoji jeho aparátu.

Omezení lingválních aparátů

Zavedení moderních lingválních aparátů, vyvinutých v roce 1967 Kinjou Fujitou a zdokonalených v USA v 70. letech, je důsledkem neustále rostoucí poptávky po estetických alternativách v klinické ortodoncii. Nevýhodami lingválních aparátů ve srovnání s konvenčními vestibulárními zámky/kroužky jsou vysoké náklady na práci, malá vzdálenost mezi zámky, obtížný přístup při výměnách oblouku, problémy s artikulací, dráždění jazyka, komplikovaná manipulace s aparátem a nerovnosti orálních ploch zubů.

Omezení fóliových aparátů

Hlavním omezením aparátů založených na systému fólií je skutečnost, že jsou snímatelné. Nefungují, pokud nejsou nošeny podle pokynů – předpokladem je proto maximální spolupráce pacienta. Dalším omezením je obtížné dosažení lokalizovaných a konstantních ortodontických sil po celou dobu léčby. Proto je k úpravě ortodontické anomálie nezbytné na zuby nasadit attachmenty pro přenos adekvátní síly.

Studie o efektivitě léčby fóliovými aparáty

Dosavadní klinické studie se soustředily především na jeden systém alignerů, který dominuje na trhu od roku 1999, a tím je Invisalign. Neexistují však žádné nezávislé studie o účinnosti ostatních srovnatelných fóliových aparátů, jako jsou Orthocaps, ClearCorrect a eCligner. Mezi uvedenými systémy by měly být rozdíly ve výsledcích léčby vzhledem k diferencím v příslušných koncepcích, pracovních postupech a použitých materiálech. Kromě toho u všech platí obecná omezení snímacích aparátů. Několik studií, které poukazují na tyto limity, je diskutováno v dalším textu.

Djeu a kol. dokázali, že Invisalign si nevedl stejně dobře jako fixní aparát ve skupině pacientů s obdobnými ortodontickými anomáliemi. Pacienti léčení pomocí Invisalign ztratili 13 objektivních klasifikačních bodů ve srovnání se skupinou s fixním aparátem. Míra úspěšnosti Invisalign byla o 27 % nižší než u fixních aparátů. Prokázalo se, že fóliový aparát byl výhodnější při uzavírání malých mezer a u rotací frontálních zubů.

Z výzkumu Phan a Ling vyplývá, že aparát Invisalign může být s omezením použit u pacientů s jednoduchými ortodontickými anomáliemi. Z výsledků vyplývá, že ve srovnání s fixními aparáty je obtížnější dosáhnout dobrého výsledku. V této studii je také zmíněno, že použití fóliového systému spolu s fixním aparátem by mohlo zkrátit délku léčby a zlepšit výsledky.

Kravitz a kol. ukázali, že průměrná přesnost pohybu zubů byla u systému Invisalign 47,1 %. Nejméně přesným pohybem byla extruze horních středních řezáků (18,3 %) a mandibulárních středních řezáků (24,5 %). Málo přesná je i úprava rotací o více než 15 °.

Podle Simona a kol. byl průměrný úspěch pohybu zubu u systému Invisalign 59 %. Průměrná přesnost torze řezáků byla 42 % a derotace premolárů vykazovala nejnižší přesnost – přibližně 40 %. Distalizace horních molárů bylo dosaženo v 87 % případů. Velikost plánovaných pohybů i stagingu měly signifikantní vliv na výsledek léčby.

Z 271 publikovaných studií z období od dubna 2005 do prosince 2012 bylo do systematického přehledu zařazeno deset.

Z jejich výsledků jsme dospěli k závěru, že Invisalign je vhodné indikovat jako účinnou metodu pro uzavření menších mezer, lingvální konstrikci a korekci rotací ve frontální oblasti. Zjistilo se však, že tento systém se nezdá být schopen korigovat anteroposteriorní diskrepance, okluzní kontakty, extruze a rotace větší než 15 °.

Obr. 1a: Počáteční poloha zubů před úpravou alignery Obr. 1b: Situace před umístěním pomocného aparátu pro derotaci špičáků a urychlení terapie Obr. 1c–h: Další fáze léčby až do konečného výsledku

Koncepce Hybrid Aligner Therapy

Ortodontisté již delší dobu kombinují fixní aparáty s fóliemi, aby kompenzovali ta omezení, která léčba alignery přináší. Nová koncepce HAT je založena na myšlence, že pro dosažení estetické a efektivní léčby může být část pohybů plánovaných při léčbě fóliovým systémem provedena parciálním fixním aparátem. Tato metoda umožňuje souběžné užívání dvou koncepčně a mechanicky odlišných aparátů, díky čemuž stoupá efektivita léčby a zlepšují se klinické výsledky. Přesný čas, způsob a použití běžných lingválních aparátů mohou být stanoveny v plánu léčby. Alignery mohou být při těžkých, zdlouhavých nebo komplikovaných pohybech úspěšně použity pouze v kombinaci s takovýmto přídavným aparátem.

Velká část pohybů je dosažena pomocí fóliových aparátů, zatímco přídavné aparáty jsou používány podle potřeby, především jako podpora základní terapie. Je možné je aplikovat během tří různých fází léčby.

1. Přídavné aparáty použité před terapií alignery

Některé distalizační, expanzní a konstrikční aparáty mohou být použity jako součást komplexního plánu léčby před prvním použitím fólií. Jedná se o aparáty jako jsou Beneslider, Wilsonův lingvální oblouk, quadhelix, hyrax expandér a transpalatinální oblouk.

2. Přídavné aparáty použité během terapie alignery

Nejdůležitější částí HAT je integrace pomocných aparátů do léčby během použití alignerů. Významná část těchto pomocných přístrojů je tvořena lingválními parciálními aparáty, které jsou nepřímo lepeny na orální plochy zubů. Tyto moduly se skládají z lingválních zámků a oblouků, na něž lze fólie individuálně přizpůsobit při jejich výrobě. Pohyb zubů je řízen interakcí mezi fólií a fixními aparáty. Zuby, které slouží jako kotevní jednotka, jsou fixovány fólií umístěnou přes ně, zatímco zuby, které se mají hýbat, jsou cíleně posouvány do zvláštních dutin nebo pohybových žlábků ve fólii. Obrázek 1a znázorňuje počáteční polohu zubů před úpravou alignery a obrázek 1b znázorňuje situaci před umístěním pomocného aparátu pro derotaci špičáků a urychlení terapie. Obrázky 1c–h představují další fáze léčby až do konečného výsledku.

Podle koncepce HAT jsou virtuální zámky a oblouky součástí léčebného plánu. Sekvenční posun, který by měl být dosažen fóliemi a plánovaný pohyb vyvolaný pomocí parciálních aparátů, jsou synchronizovány pomocí výpočetní techniky. Rozsah a vzdálenost pohybů evokovaných přídavnými aparáty lze mapovat a simulovat pomocí 3D trackingu. Tato technika bude podrobně přezkoumána v příslušném patentovém řízení (způsob výroby ortodontického set-upu, WO 2014135599). Pohyby zubů mohou být také umožněny vytvořením vhodných pohybových žlábků uvnitř fólie pomocí speciálních počítačových simulací.

Zaujala vás ukázka článku?

Celý článek můžete prostudovat v příslušném vydání časopisu Ortho CZ/SK 1/2019
stáhněte jej ve formátu PDF

Dr. Wajeeh Khan je specialistou v ortodoncii a provozuje soukromou ortodontickou praxi v Hamm v Německu. Je výkonným ředitelem a jednatelem společnosti Ortho Caps GmbH. Khan je členem Německé ortodontické společnosti, Francouzské ortodontické společnosti, Deutsche Gesellschaft für Linguale Orthodontie a Americké asociace ortodontistů. Je členem Světové federace ortodontistů. Dr. Khan pravidelně přednáší na sympóziích a univerzitách v Evropě. Můžete jej kontaktovat na adrese info@orthocaps.de, www.orthocaps.de.