Horizontální augmentace kosti

Pro augmentaci kosti jsou k dispozici různé materiály a chirurgické techniky, závisející na daném případu a pacientovi – především proto, že každý případ je jiný.

Jednou z možností je štěp v podobě bločku kosti, ideální augmentační technika, kterou se jednoduše doplní kostní hmota. Oblast určená k augmentaci se nejprve změří a poté se z brady nebo z větve dolní čelisti odeberou kortikální bločky. Nejprve se oblast určená k augmentaci změří. Po odklopení laloku v dárcovské oblasti se bloček odřízne buď piezochirurgickým nástrojem, nebo vyvrtáním malých otvorů kopírujících obrys bločku. Otvory se poté spojí fisurovým vrtáčkem a bloček se od kosti oddělí pomocí dláta.

Dárcovská oblast se může před sešitím vyplnit kolagenními houbičkami podporujícími hojení. V oblasti augmentace se kortikální destička na několika místech perforuje malými diamantovými brousky, aby bylo podníceno krvácení. Poté se bloček vytvaruje pomocí větších vrtáčků tak, aby zaplnil mezeru a odpovídal křivce podloží. Do bločku a kortikální destičky se vyvrtají malé otvory, které umožní udržet bloček na místě pomocí šroubku.

Kolem bločku lze použít kostní drť a přes štěp položit vstřebatelnou membránu. Před implantací se situace takto ponechá minimálně po dobu šesti měsíců.

Nevstřebatelné membrány
Složitější technikou je doplnění kostní hmoty pomocí nevstřebatelných membrán. Použití těchto membrán je citlivé na techniku a v nezkušených rukou může snadno dojít k chybám vedoucím k odmítnutí štěpů.
Obecně existují dva typy běžně používaných membrán. Jeden z nich je vyztužený titanem, zatímco druhý nikoli. Při augmentaci nelze použít s těmito membránami samotné xenoštěpy. Podle mých zkušeností, přestože bude hřeben doplněn, je kvalita kosti velice špatná a nevhodná pro zavedení implantátu.

Pro získání lepších výsledků je proto důležité smíchat ve stejném poměru autogenní kost a xenoštěpy. Autogenní kost lze odebrat z tuberosity nebo z větve dolní čelisti a rozdrtit v kostním mlýnku. K odebrání autogenní kosti velkého objemu je možné použít také kostní škrabky. Oblast augmentace se připravuje stejným způsobem jako pro štěp v podobě bločku, perforací kortikální destičky. Kost se umístí přes mezeru a upraví se její tvar. Poté je membrána upravena do požadovaného tvaru a přišije se na místo. Tato fáze je velice důležitá, aby se zabránilo posunutí a obnažení oblasti.

Poté se přes štěp přišije uvolněný lalok a před vyjmutím membrány se nechá nejméně šest měsíců hojit – důležitá fáze ve všech případech augmentací. Periost na dně laloku je možné opatřit zářezy skalpelem a zajistit tak jeho větší poddajnost.

Alternativně lze augmentaci hřebene provést také pomocí vstřebatelných membrán. Příkladem by mohla být vážná atrofie zadní části hřebene. Po perforaci kortikální destičky je možné namíchat směs autogenní kosti a částic hovězí kosti a umístit ji na atrofovaný hřeben. Na augmentovanou oblast se poté připevní vstřebatelná membrána a situace se ponechá po dobu šesti měsíců.

Demineralizovaná kostní matrice
Relativně novým přístupem v této oblasti je použití demineralizované kostní matrice (DBM). Někteří kolegové v USA tuto techniku již používají, protože byla schválená American Food and Drug Association, ale na schválení ve Velké Británii se stále ještě čeká.

Jedná se o kost mrtvého člověka upravenou takovým způsobem, že na podporu augmentace uvolňuje růstové faktory. Kost se upraví do konzistence tmelu a velice snadno se tedy používá, jednoduše se mísí s autogenní kostí obvykle odebranou kostními škrabkami nebo ve formě bločků a rozdrcenou v kostním mlýnku. U velkých defektů se kortikální lůžko také upravuje malými perforacemi. Poté se zavedou šroubky, které pomohou vytvořit správný rozsah, a to ještě před vytvarováním tmelu z kostní hmoty na daném místě a jeho překrytím vstřebatelnou membránou. Oblast se přešije uvolněným lalokem a nechá se nejméně po dobu šesti měsíců zhojit, poté se šroubky odstraní a do tohoto nově augmentovaného zhutněného kostního lůžka se zavedou implantáty.

Rozdělení hřebene je technika, která umožňuje chirurgovi naříznout tenký hřeben v koronální oblasti kortikální destičky a jemně jej rozšířit postupně se zvětšujícími nástroji vkládanými do štěrbiny v hřebeni. Poté se zavedou implantáty a mezera se vyplní kostní hmotou. Ačkoli je tato technika účinná, může vést k různým stupňům resorpce.

V tomto článku je uvedeno několik možností a všechny jsou v závislosti na výběru pro daný případ a na chirurgických dovednostech velice účinné. Na téma augmentace tvrdých tkání jsou k dispozici kurzy a školení.

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011