DT News - Czech Republic and Slovakia - Endodontický restart: debridement s adaptivním jádrem a finální dezinfekce

Dr. G. Debelian, Dr. M. Trope, Dr. K. Serota

Út. 19 května 2020

uložit

Před padesáti lety představil Dr. Herbert B. Schilder dva vědecké koncepty pro obor endodoncie: zúženou křivku pohybu pro instrumentaci a použití hydrauliky k posílení reologie obturačního materiálu použitého k utěsnění prostoru kořenového kanálku a optimalizaci jeho gravitometrie.

V tehdejších dobách se jednalo o radikální inovace a navzdory technologickým a biologickým nedostatkům dostupných nástrojů, které byly k dispozici, měly být tyto inovace technologicky realizovány a měly být odstraněny nedostatky ve vývoji materiálů a výrobních procesů; nicméně až donedávna se tak v podstatě nestalo. Abychom skutečně porozuměli vlastním nedostatkům, musí lékař poznat komplexnost toho, co je nezbytné k dosažení předvídatelného klinického úspěchu v endodoncii. Studie hodnotící průměrné rozměry apikální anatomie opakovaně prokázaly, že bukolingvální průměr je větší než meziodistální; kanálky jsou v převážné většině průběhu oválné, ne okrouhlé (obr. 1a, b).^1-4

Nejvíce s tímto faktem technicky spjatá vada je použití kulatého nástroje jakéhokoli designu k vyčištění kanálku ovoidní konfigurace, což se projevuje jako nemožnost debridementu podstatného množství obsahu kanálku. Nedávná studie ukázala, že průměrná (± směrodatná) odchylka neošetřených oblastí se pohybovala od 59,6 % (± 14,9 %) do 79,9 % (± 10,3 %) pro celkovou délku kanálku a od 65,2 % (18,7 %) do 74,7 % (17,2 %) pro apikální část kanálku (obr. 2a, b).⁵

Vývoj výroby nástrojů ze slitiny niklu a titanu (NiTi) zůstával u kulatého tvaru jádra bez ohledu na to, zda bylo broušeno, krouceno, potaženo nanovrstvou, zahříváno nebo metalurgicky přetvářeno. NiTi nástroje jsou superelastické a schopné samovycentrování, vyhýbání se apikální eliptizaci a při vhodném výběru kónusu zabraňují ztenčení koronální a střední třetiny kořene, což vede k oslabení nebo strip perforaci. Přesto však nejsou schopny účinně vyčistit většinu prostoru uvnitř kanálku (obr. 3). Navíc, bez ohledu na konstrukční konfi gurace s variabilní špičkou, nebo variabilní či několikanásobnou kónicitou na jednom nástroji, nebyly schopny adekvátně vyčistit oblast isthmu několika souvisejících kanálků.⁶ Revoluční v rámci konfigurace designu bylo zavedení systému samopřizpůsobivých nástrojů (SAF) (ReDent NOVA) pro korekci tohoto nedostatku zahrnutím virtuálního jádra (obr. 4). V porovnání se široce akceptovaným systémem ProTaper (Dentsply Maillefer, Švýcarsko) ukázal významný příslib, pokud jde o stupeň odstranění nečistot ve složité anatomii uvnitř kanálku, jako je isthmus; to však selhalo při pokusu o nahrazení za tradiční „kulaté“ rotační instrumentační systémy.^7–9

Tento axiální pohled na dolní molár demonstruje ovoidní excentricitu kanálků a existenci jistého spojení mezi meziobukálním a meziolingválním kanálkem v souladu s nálezy četných studií.

Prostor kořenového kanálku je rozvětvený, plný anastomóz, spletitý jako labyrint, morfologicky srovnatelný s cestami bludiště. Existují primární kanálky, odbočky, vedlejší větve a lumina dentinálních tubulů skrývají rozsáhlou tkáň a mikroflóru.

Axiální pohled na obturaci (mikrostrukturální replikace) ukazuje nedostatky na jednoduchém rentgenovém snímku. Významné oblasti v bukolingválním rozměru kořenového kanálku zůstaly nevyčištěny navzdory iluzornímu vzhledu na rentgenu.

Principy Dr. Herberta B. Schildera zahrnovaly průběžně se zužující kónický tvar, udržování původní anatomie, apex tak malý, jak je to jen možné a zachování struktury zubu.

Ideální nástroj by při preparaci apikálně respektoval trojrozměrnost prostoru a provedl vyčištění za udržení minimálního apikálního otvoru. SAF je dutý nástroj navržený jako elasticky stlačitelný, tenkostěnný špičatý válec, který je složen z NiTi mřížky.

Obr. 5a.Revoluce v endodontickém nástrojovém vybavení započatá první generací NiTi nástrojů související s jejich tvarovou pamětí a superelasticitou. Obr. 5b: Tepelné ošetření (tepelné zpracování)

Zde je ukázán přehled jedinečných funkcí XP-endo Shaperu. Diskontinuální adaptivní pohyby pro debridement přesně napodobují Schilderovu plochu pohybu.

Tradiční NiTi nástroj z kulatého drátu je znázorněn červeně a XP-endo Shaper modrou barvou. Sinusový pohyb XP-endo Shaperu, na rozdíl od kulatého nástroje, který se zavrtává, ukazuje přínos adaptivního debridementu.

Minimálně invazivní endodoncie, zachování obvodu koronárního dentinu a optimální apikální velikost (se svolením Dr. G. Debeliana)

Manipulace s metalurgickými vlastnostmi NiTi termomechanickým zpracováním vedla ke značnému zlepšení klinického výkonu endodontických rotačních nástrojů. Přechod z martenzitické fáze (měkká fáze) do austenitické fáze (tuhá fáze) závisí na teplotě a napětí kovu. Reverzibilní přechod mezi těmito dvěma fázemi zvyšuje bezpečnost a výkonnost těchto nástrojů během rotace. Bohužel k fraktuře stále dochází v důsledku cyklické únavy a torzního selhání při překročení meze pružnosti (obr. 5a). Nová generace NiTi slitin má transformační teploty mnohem vyšší než teploty konvenčních austenitických materiálů používaných v předchozích generacích rotačních nástrojů a bude se transformovat v blízkosti tělesné teploty. Nedávná studie společností ProTaper Universal, HyFlex CM, TRUShape a Vortex Blue ukázala, že zvýšení teploty na 37 °C (simulace tělesné teploty) podstatně snížilo odolnost proti lomu u všech testovaných nástrojů.¹⁰ Technologie MaxWire (Martensite--Austenite electropolish-fleX), která není součástí této studie, je analogická s Vortex Blue. Teplotní vliv na nejnovější generaci NiTi nástrojů je znázorněn na obrázku 5b.

Nová generace nástrojů s adaptivním/virtuálním jádrem, systém XP-endo (FKG Dentaire, Švýcarsko), dramaticky změnila pohled na endodontické nástrojové vybavení. Při nepřítomnosti pevného jádra reflektuje tento systém zubem danou dosažitelnou konfiguraci kanálku a umožňuje čištění s takovým stupněm důkladnosti, který je naprosto bezprecedentní. Obrázek 7 podrobně popisuje různé vlastnosti XP-endo Shaper. Vodicí špička hrotu se vejde do předem vyhotovené skluzné dráhy (glide path), která zajišťuje přesné vedení a vycentrování nástroje. Tradiční nástroj pro vytvoření glide path se používá v souladu s nástrojem # 15/0,02 (velikost/kónicita). Na hrotu vodicí špičky nástroje nejsou žádné řezné břity a nástroj XP-endo Shaper zajíždí do vypreparované apikální komponenty glide path do hloubky 0,25 mm. Další část 0,25 mm vodicí špičky je nakonfigurována pomocí šesti řezných břitů. Rotace těchto břitů rozšiřuje dalších 0,25 mm prostoru kanálku kdekoli od nástroje # 25/0,02 až po # 60/0,02; nicméně apikální velikost zvolená pro XP-endo Shaper je # 30. Zúžení XP-endo Shaper je 0,01; avšak slitina MaxWire Shaperu umožňuje martenzitickému tvaru při pokojové teplotě zapamatovat si tvar, jak je ilustrováno při tělesné teplotě (obr. 6). Opakovaným pohybem nástroje v jednom směru (pohybem analogickým s řezáním na rozdíl od krátkého dotknutí špičkou nástroje) se vytvořený kónus pohybuje v rozsahu od 0,02 do 0,08. Ideální zúžení uvnitř kanálku v celé jeho délce je 0,04, což zachovává dentinový obvod v koronální třetině a maximálně zachovává dentin v každé oblasti zakřivení kořene. Obrázek 7a ukazuje rozdíl mezi schopností standardního kulatého NiTi nástroje vyčistit méně než ideální objem zbytků nečistot uvnitř kanálku, na rozdíl od výraznějšího maximálního debridementu dosaženého adaptivním diskontinuálním kontaktem stěn kanálku s XP-endo Shaperem. Požadovaný minimálně invazivní tvar kanálku dosažený tímto jedinečným nástrojem je znázorněn na obrázku 7b.