Chrápání a obstrukční spánkové apnoe. Jak mohou nepříznivě ovlivňovat vztahy a zdraví

Chrápání je v naší společnosti častým jevem. Tímto problémem podle odhadů trpí 60 % mužů a 40 % žen ve věku nad padesát let. Ke chrápání dochází, pokud se dýchací cesty zúží a měkké patro vibruje při dýchání.

Chrápání představuje vážný sociální problém především pro partnera sdílejícího s postiženým lože a nepříznivě ovlivňuje mnoho vztahů. Léčím mnoho pacientů, jimž chrápání negativně zasahuje do života.

Výzkumy uvádějí, že u osob sdílejících lože s chrápajícím je ohrožena až jedna hodina nočního spánku, což může mít za následek chronický spánkový deficit a do budoucna negativně ovlivnit jejich zdraví (jedná se o jev podobný negativnímu účinku pasivního kouření na zdraví nekuřáků).

V deníku USA Today bylo nedávno uvedeno, že 27 % párů ve věku nad čtyřicet let spí v oddělených ložnicích. Myslím, že existuje přímá souvislost mezi těmito čísly a výskytem chrápání. Spolu s nárůstem obezity v populaci se obávám, že i tato čísla se budou postupně zvyšovat.

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je zdravotní porucha, kterou může diagnostikovat pouze odborník na poruchy spánku na specializovaném pracovišti. U pacienta je nutné provést záznam nočního spánku nazvaný polysomnogram, jehož výsledek je posléze lékařem vyhodnocen.

Mnozí odborníci na poruchy spánku preferují k léčbě OSA CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách - přístroj se skládá z obličejové masky a vzduchového kompresoru, který pod tlakem vhání vzduch do horních cest dýchacích pacienta a vtlačuje jej do plic) a neuvědomují si, že pacientům s mírnou či středně závažnou OSA, nebo v těch případech, kde CPAP ventilátor není možné použít, mohou dobře posloužit ortodontické aparáty.

K významnému průlomu došlo v roce 2006, kdy v lednovém vydání lékařského časopisu Sleep American Academy of Sleep Medicine (časopis sdružení odborníků na poruchy spánku) vyšly terapeutické pokyny doporučující pro pacienty s mírnou či středně závažnou OSA jako první možnost volby ortodontické aparáty. Dále se zde uvádí, že ortodontické aparáty jsou vhodnou terapií u pacientů, u kterých se chrápání nezlepšilo ani po redukci váhy, nebo zkoušeli CPAP ventilátor a nevyhovoval jim.
OSA se diagnostikuje pomocí apnea/hypopnea indexu (AHI). Diagnostika se provádí v průběhu nočního spánku na specializovaném pracovišti a, jak již bylo řečeno, výsledkem je polysomnogram.

Počet apnoických a hypopnoických epizod je zaznamenávám následovně:
Spánková apnoe: jazyk zcela blokuje dýchací cesty
● Apnoe: zástava dechu po dobu 10 sekund nebo déle
● Hypopnoe: množství kyslíku v krvi se sníží o 4 procenta nebo o více, zástava dechu po dobu kratší než 10 sekund
● Mírná spánková apnoe: 5–15 epizod za hodinu
● Středně závažná spánková apnoe: 16–30 epizod za hodinu
● Závažná spánková apnoe: více než 30 epizod za hodinu

Existují tři možnosti léčby OSA:
● ortodontické aparáty
● CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách)
● Chirurgická úprava struktur tvořících překážku v dýchacích cestách
● (poznatek překladatele – další možností používanou v ČR je chirurgická úprava nevyhovujících mezičelistních vztahů , tedy ortodonticko–chirurgická léčba)

OSA může být diagnostikována pouze na specializovaném pracovišti. Pokud mají zubní lékaři či ortodontisté podezření u pacienta na tuto poruchu, musí jej odeslat do spánkové laboratoře, kde je proveden polysomnogram (16 úrovňový záznam nočního spánku). V terapii pacienta lze pokračovat až po obdržení písemné zprávy, na jejím základě se indikuje vhodný ortodontický aparát.

Existuje prokázaná korelace mezi gastroezofageálním refluxem1 a OSA. Pokud jde o vztah OSA a cukrovky, bylo prokázáno, že časté apnoické pauzy mají negativní vliv na produkci inzulinu, což může vést ke vzniku diabetu II. typu.2 Apnoické pauzy mají také vliv na propustnost endoteliální výstelky tepen. Zvyšuje se tak riziko vzniku arteriosklerotických plátů a následných kardiovaskulárních komplikací, tedy i srdečního infarktu. Oslabování stěn tepen zvyšuje náchylnost cévy k ruptuře a vzniká reálné nebezpečí mrtvice.3

Poté, co byl určen AH index, měl by si odborník na poruchy spánku spolu s pacientem projít polysomnogram. V případech, u nichž je diagnostikována závažná OSA, je doporučena léčba CPAP ventilátorem. Jedná se o velice účinnou terapeutickou metodu, zvláště je-li přístroj používán skutečně každou noc. Potíž je ale v tom, že zhruba 60 až 70 % pacientů přestane po roce používání CPAP tolerovat. Má-li pacient mírnou či středně závažnou OSA, nebo netoleruje CPAP ventilátor, přistupujeme k terapii pomocí ortodontických aparátů.

Překážky v dýchacích  cestách nad faryngem
Před zahájením léčby OSA je nutné zjistit, zda se v horních cestách dýchacích nevyskytují morfologické bariéry znemožňující pacientovi nosní dýchání. Dýchá-li pacient ústy dlouhodobě, měl by být odeslán na otorhinolaryngologii, kde jsou vyšetřeny další možné příčiny obstrukce: deformace nosního septa, zvětšené nosní a krční mandle, polypy atd. Pokud je přítomen otok nosní sliznice je nutné vyloučit jeho alergický původ.4

V naší ordinaci používáme diagnostický přístroj rhinometr.5 Jedná se o neinvazivní zobrazovací zařízení, kterým zjišťujeme lokalizaci bariér v nosním průduchu. Rhinometr vysílá do dutiny nosní zvukové vlny, na jejichž základě lze ze záznamu v počítači vyhodnotit polohu potenciální překážky.6

Hypofaryngeální překážky
K měření průměru dýchacích cest během dne i noci používá naše ordinace faryngometr.7 Vyšetření provádíme při prvním pohovoru s pacientem. Kontrolujeme průměr dýchacích cest v přirozené poloze při funkci (přes den) a kolabovaných dýchacích cest (simulace stavu v noci). Při zjišťování průměru kolabovaných dýchacích cest požádáme pacienta o vydechnutí veškerého vzduchu z plic a následně je provedeno měření.

Normální průměr kolabovaných dýchacích cest je 2,0 cm a pacienti s OSA mají obvykle dýchací cesty v relaxované pozici menší. Pacientovi je provedena registrace skusu a měření průměru dýchacích cest v různých pozicích dolní čelisti. Tak je diagnostikováno o kolik je možné změnou postavení dolní čelisti dýchací cesty zvětšit. Posunem dolní čelisti vpřed v různých vertikálních výškách určujeme, zda plánovaný ortodontický aparát v dané poloze čelisti průměr dýchacích cest významně zvětší. U pacientů, kde je ortodontický aparát vyroben v nejvýhodnější pozici dolní čelisti, je léčba obvykle úspěšná.

Ortodontické aparáty
Ortodontické aparáty jsou velmi účinné při terapii chrápání a u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA.8 Pokud jsou nasazené v ústech, posunují dolní čelist spolu s jazykem směrem vpřed a tím zvětšují objem dýchacích cest.9 Pokud spí pacient na zádech, stabilizuje aparát postavení dolní čelisti a udržuje tak dýchací cesty průchodné celou noc.

Literatura je plná článků zabývajících se účinností různých ortodontických aparátů.10 Pacienti udávají, že používání ortodontických aparátů je velice pohodlné.

Tři různé ortodontické aparáty používané k prevenci chrápání a léčbě OSA jsou Respire, EMA a aparát Suad. Všechny tyto aparáty pracují v podstatě stejným způsobem, postupně posunují dolní čelist vpřed a zvětšují i vertikální rozměr, který v konečném důsledku zvětšuje prostor horních cest dýchacích.

Je nezbytné, aby se lékaři naučili indikovat ortodontické aparáty i u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA, kterým nevyhovuje CPAP ventilátor.11 Existují tisíce pacientů, kterým byla OSA diagnostikována a nemohou používat CPAP ventilátor. Zdravotní stav těchto pacientů se neustále zhoršuje, zkracuje se délka jejich života, a ortodontisté přitom mají na dosah klíč k jejich úspěšné terapii.
Léčil jsem hodně pacientů se závažnou OSA, kteří nemohli používat CPAP ventilátor, a podařilo se mi snížit výskyt apnoických epizod pod pět za hodinu, což odpovídá normálnímu stavu. Ortodontická léčba jejich zdravotní stav prokazatelně zlepšuje a prodlužuje jejich život dlouhodobým snížením krevního tlaku a redukcí rizika srdečního infarktu, cévních mozkových příhod a diabetu II. typu.12
Závěr
OSA je v zemích „prvního světa“ mimořádně rozšířeným syndromem, a to především díky stále rostoucí obezitě. Odhaduje se, že OSA se v průběhu života vyvine až u 25 % mužů a 9 % žen.13

Pro stomatologické odborníky je důležité vzdělávat sebe i své zaměstnance tak, aby uměli diagnostikovat a efektivně léčit co největší množství pacientů pomocí ortodontických aparátů.

Neúspěšnost léčby CPAP se blíží 70 %, což znamená, že velké množství pacientů bude hledat alternativní způsob léčby. Lékaři obecně i stomatologové většinou nedostatečně informují pacienty o existenci ortodontických aparátů coby alternativní terapii. Ortodontisté mohou významně zlepšit zdravotní stav těchto pacientů.

Obrazovou dokumentaci k článku naleznete ve vydání DT č. 3/2011