DT News - Czech Republic and Slovakia - Chirurgicky akcelerovaná ortodontická terapie jako součást multidisciplinární implantologické léčby

Federico Brugnami a Alfonso Caiazzo, Itálie

St. 17 října 2012

uložit

Multidisciplinární léčba vyžaduje vynikající komunikaci a koordinaci odborníků různých specializací. I když z počátku může být obtížné spolupráce všech odborníků dosáhnout, je to možnost, jak zajistit efektivní terapii, kterou ocení a ze které profituje především pacient. Při správné koordinaci může práce jednotlivých specialistů usnadnit práci ostatním členům týmu. Například ortodontisté mohou být značně nápomocni při parodontologické a protetické terapii.

Ortodontická léčba může usnadnit parodontologovi a protetikovi dosažení jejich cílů. Například se vyrovnáním jednotlivých zubů vytvoří podmínky pro nasazení protézy, nebo se nastolením fyziologické topografie alveolárního hřebene usnadní parodontální chirurgie. Ortodontická terapie tak může mít pro pacienta zásadní přínos. Mnozí dospělí, kteří vyhledají běžné stomatologické ošetření, mají nepravidelný chrup. Ten kompromituje konečný estetický výsledek léčby a omezuje možnosti čištění dentice.

Ortodontické aparáty se postupně zmenšují, jsou méně viditelné a snadněji se v průběhu léčby udržují. “Neviditelné” nebo lingvální aparáty dále usnadňují přijetí terapie dospělými pacienty. Díky těmto terapeutickým možnostem mohou dospělí nyní podstoupit vyrovnání chrupu pro zlepšení žvýkací funkce a estetiky úsměvu jen s malým negativním estetickým dopadem v průběhu léčby. Kromě toho, dentální implantáty se staly hlavní součástí léčebného plánu pro dospělé s defektem chrupu. Pokud došlo k posunu sousedních zubů do bezzubé oblasti, ortodontická terapie může zajistit dostatečný prostor pro zavedení implantátu a pro protetickou rehabilitaci. Jednou z hlavních námitek dospělých pacientů proti ortodontické terapii je délka jejího trvání. Zde může ortodontistovi pomoci parodontolog či ústní chirurg, kteří svým zásahem usnadní práci ortodontisty a tím redukují celkový čas ošetření.

Intraoseální implantáty mohou být použity k posílení kotvení a zvýšení kontroly ortodontického pohybu zubů. Kromě toho může být struktura alveolární kosti upravena parodontálně akcelerovanou osteogenní ortodontickou augmentací (PAOO) – operací, která způsobí regionální akcelerační fenomén (RAF), 1,2 jež má za následek obrovské zvýšení osteoblastické a osteoklastické činnosti. Jejím biologickým výsledkem je osteopenie (úbytek mineralizace kosti bez ztráty objemu). Klinickým výsledkem je “měkčí” kost, což umožňuje rychlejší pohyb zubů. 3,4 Při multidisciplinární léčbě dospělých pacientů je malokluze někdy spojena se ztrátou zubů, resorpcí alveolární kosti etc., pročež je třeba zavést implantát či je nutná parodontologická léčba a kostní augmentace. Především v těchto případech může být efektivní interdisciplinární spolupráce velkým přínosem pro pacienty. 5–12 Urychlení ortodontického pohybu, jak jej popisuje Wilcko, je výhodné především v těch multidisciplinárních případech, jejichž léčba vyžaduje ortodontickou terapii stejně tak jako ústní nebo parodontální chirurgický zákrok. V těchto případech může být kortikotomie kombinována s extrakcí zubu moudrosti a/nebo s regeneračními technikami, jako je například řízená kostní regenerace (ŘKR), čímž se omezí počet operací. Nedávno bylo v průběhu určité ortodontické léčby, tzv. “low-friction” terapie, klinicky a rentgenologicky prokázáno, že je možné rozšířit zubní oblouky bez poškození parodontu remodelací alveolárních výběžků.

Melsen et al. 13 potvrdili svým výzkumem předpoklad, že zub se bude pohybovat s okolní kostí a ne skrz kost, zvláště tehdy, jsou-li aplikovány jen malé ortodontické síly. Zub se pohybuje spolu s okolními tkáněmi a v případech, kdy zdravého parodontu není dostatek, hrozí riziko vytvoření recesu a ztráty dentogingiválního uzávěru. 14 Dehiscence a fenestrace, které lze jen stěží diagnostikovat před operací, mohou použití této techniky limitovat. Nedávná studie provedená na lebkách moderní americké populace zjistila, že dehiscence byly přítomny u 40,4 % ze všech lebek, fenestrace byly diagnostikovány u 61,6 % lebek. 15 Promítneme-li tento údaj do klinické léčby, znamená to, že potenciálně cca 50 % ortodontických pacientů podstupujících expanzi by mohlo být ohroženo vznikem recesů a poškozením parodontu. Proto by bylo vhodné zhotovovat 3D rentgeny jako rutinní součást předoperačního vyšetření (tj. cone beam CT).

Cone beam rentgenové vyšetření, které má nižší dávky záření v porovnání s klasickým CT s vějířovitým paprskem a lepší rozlišení, 16 by mělo být používáno rutinně u pacientů se slabým fenotypem parodontu, kde je riziko vzniku recesů vyšší. Výsledky PAOO augmentační techniky pro řešení dehiscencí a fenestrací v místě kořenů jsou nejen předvídatelné, 17 ale také vyvolají měřitelnou změnu bodů A a B při hodnocení bočního dálkového snímku. 17 V průběhu PAOO terapie musíme pacienta pravidelně vídat a měnit oblouky, protože zuby se pohybují mnohem rychleji, než jak jsme zvyklí u běžné ortodontické léčby. Použití segmentálních kortikotomií (pokud byly provedeny u zubů, u kterých je plánovaný velký pohyb) může dramaticky změnit vztahy mezi skupinami zubů. 18 To je třeba mít na paměti při plánování kotvení během celé ortodontické léčby. Zuby v místě, kde byla provedena segmentální kortikotomie, se pohybují mnohem rychleji než zuby v ostatních částech chrupu.

Závěr
Pokud léčebný plán zahrnuje ortodontickou léčbu spolu s některými výkony z oblasti ústní či parodontální chirurgie, je možné kombinovat kortikotomii s extrakcí zubu moudrosti a/nebo s regeneračními technikami, jako je ŘKR. Tak lze předejít několika chirurgickým zákrokům a optimalizovat konečný výsledek terapie. Další indikací jsou případy, kdy je riziko vzniku dehiscence v místě kořene u pacientů se slabým fenotypem parodontu velmi vysoké i při aplikaci malých ortodontických sil a pomalém pohybu zubu. Kostní recesus může vzniknout i bez klinické manifestace gingiválního recesu. Efektivní multidisciplinární přístup u pacienta s komplexním problémem může vést k rychlejší a lepší léčbě. PAOO technika může být použita pro zrychlení pohybu zubů, k léčbě a prevenci parodontálních obtíží a regeneraci defektů alveolárního výběžku, což umožní zavedení dentálního implantátu.

Poznámka editora: Seznam literatury je možné si vyžádat u nakladatele.