Cementování nepřímých estetických prací

Vazba na sklovinu je již dlouhodobě zavedeným postupem, ale vazba na dentin prodělala řadu změn. I když většina současných dentinových vazebných systémů (DVS) zajišťuje pevné spojení s dentinem, způsob zprostředkování vazby je stále diskutován. Někteří autoři upřednostňují samoleptací adheziva, jiní prosazují total-etch přístup a další studie zcela jistě potvrdí obě tyto metody jako kvalitní.

Bez ohledu na použitou techniku je RED bonding základním požadavkem pro úspěch a stálost estetické rekonstrukce. Nutno poznamenat, že více než 50 % klinického úspěchu je ovlivněno dodržením přesných postupů, jako např. správné míchání, uchovávání a aplikace materiálu. Dalšími rizikovými faktory mohou být tvar preparace (ideálně 12% konvergence pro adekvátní rezistenci), vlastnosti materiálu, umístění zubu v dutině ústní a faktory ovlivněné pacientem, hlavně úroveň dentální hygieny.

Rozhraní
Primární funkce dentálních cementů je udržet nepřímou rekonstrukci na preparovaném pahýlu v dutině ústní, který může být tvořen přirozenou zubní hmotou nebo dentálním dostavbovým materiálem. Mechanismy, které retenci zajišťují, lze dělit na neadhezivní retenci a retenci adhezivní, která zajišťuje pevnější spojení rekonstrukce a zubu zahrnující mikromechanickou a chemickou adhezi.

Mechanismy účinku cementů lze tedy rozdělit:
1. Neadhezivní nebo mechanické propojení, kdy je retence získaná propojením povrchových nepravidelností, jejichž velikost je 20–100 µm (tento mechanismus lze aplikovat u všech cementů)

2. Mikromechanická adheze získaná zaplněním jemnějších povrchových nepravidelností menších než 2 µm, které vytvoříme leptáním a vysušením, obvykle v kombinaci s vytvořením hybridní vrstvy (5-10 µm)

3. Chemická (molekulární) adheze polárními, Van der Waalsovými a chemickými silami, což je cíl, kterého současné cementy chtějí dosáhnout.

Abychom správně pochopili mechanismus cementování, musíme brát v úvahu dvě rozhraní. Na jedné straně je substrátem zubní tkáň – dentin, sklovina nebo cement. Tato strana se nazývá rozhraní cement – zub. Na druhé straně je zhotovená protetická práce, tedy rozhraní cement – rekonstrukce (obr. 1). Některé cementy nabízejí chemickou adhezi na obou rozhraních. Rozhraní na straně zubu a rekonstrukce jsou nejslabšími články vazby a jsou zpravidla zodpovědné za adhezivní selhání. Kohezivní selhání je zapříčiněno rozpadem cementu nebo zlomením zubu nebo protetické práce.

Pevný a bezpečný spoj je nezbytný pro prevenci mikrospáry mezi skrytou částí rekonstrukce a jejím okrajem exponovaným do dutiny ústní. Navíc jsou odhalené okraje více náchylné k okluzálnímu stresu, který je z korunkové části přenášen na krček, cement by měl mít určitou resilienci a těmto silám odolat, aby zajistil hermetický uzávěr.

Moderní cementy
V současnosti neexistuje cement, který by bylo možné libovolně použít pro všechny nepřímo zhotovené náhrady. Volba cementu záleží na typu práce, materiálu, z něhož je vytvořena a zhodnocení klinického stavu. Správné rozhodnutí je klíčové pro efektivní cementování a pro dlouhodobou životnost náhrady. Současné cementy pro definitivní rekonstrukce jsou rozdělovány jako pryskyřicí modifikované skloionomerní cementy (RMGI) a pryskyřice (Tab. I), které lze dále dělit na konvenční pryskyřice (CR) a adhezivní pryskyřice (AR). Klasické AR jsou jen ty, které obsahují monomery MDP (10-metakryloyloxydecyl dihydrogen fosfát) nebo 4-META (metakryloxyethyl trimellitát anhydrid) 3,4, např. Maxcem Elite (Kerr), RelyX Unicem (3M ESPE), Panavia 21, Panavia F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

Výběr permanentního cementu
Výběr správného cementu pro nepřímo zhotovované protetické práce záleží na typu protetické náhrady, materiálu, ze kterého je vytvořena, a klinické situaci. (Tab. II sumarizuje ideální výběr cementu v závislosti na typu rekonstrukce a použitém materiálu).

Typ protetické práce
Nepřímé rekonstrukce lze rozdělit na intrakoronární a extrakoronární. Dále lze rekonstrukce dělit na retentivní a neretentivní (Tab. III). U retentivních rekonstrukcí vychází retence a rezistence z geometrie preparace zubu (např. preparace korunky), proto zde není adhezivní cementování nezbytnou podmínkou, díky tomu lze takové náhrady cementovat i zinkoxidfosfátovým nebo skloionomerním cementem, které jsou méně náročné na techniku zpracování. Naproti tomu u neretentivní rekonstrukce retence není dána preparací, ale z velké části nebo zcela spoléhá na adhezivní připojení k zubní substanci, např. Marylandský nebo Rochettův můstek, keramické fazety nebo inleje/ onleje.

Tento posun od retentivních k neretentivním náhradám je umožněn právě rozvojem nových materiálů, díky nimž lze klást větší důraz na zachování vlastní zubní tkáně. Příkladem může být i preparace kavity pro výplň - v minulosti tvar preparace musel zajistit retenci výplňového materiálu, dnes se řídí rozsahem postižení zubních tkání (Obr. 2–7).

Estetické rekonstrukce
Jakákoli rekonstrukce, která zajistí dosažení zdravého a funkčního zubu může být estetická. Termín estetické rekonstrukce se však používá pro práce v barvě zubu. Estetické rekonstrukce mohou být přímo zhotovované, za použití kompozitních materiálů na bázi pryskyřic, nebo nepřímé, zhotovované z čistě keramického materiálu nebo s kapnou z velmi odolného materiálu (zirkon nebo kov), která je následně fazetována s méně odolným keramickým materiálem, tedy nám dobře známé metalokeramické či celokeramické korunky a můstky.

Hlavní nevýhodou metalokeramických rekonstrukcí je nedostatečná estetika v oblasti krčkového uzávěru, viditelná jako šedé prosvítání kovové kapny přes tenký biotyp gingivy. Tuto nevýhodu řeší celokeramické náhrady. I když jsou keramické materiály schopné napodobovat vzhled přirozeného zubu, mnohdy v prostředí dutiny ústní vznikají drobné praskliny a zlomy. Vodní prostředí a okluzální stresy podporují tvorbu prasklin kdekoliv, kde jsou nějaké nepravidelnosti v keramice, což může vést k chippingu nebo rozsáhlým frakturám. Zásadní pravidlo je, že keramika v dutině ústní musí být podložena buď tkáněmi zubu, nebo pod ní ležícím vysoce odolným materiálem.

Keramika je přirozeně křehký materiál s vysokým modulem elasticity, je proto náchylná k tvorbě prasklin. Mikroskopické nedokonalosti uvnitř materiálu označované jako Griffithovy vady se mohou zvětšit až v praskliny a vést i k velkým frakturám v keramice. Tyto praskliny jsou šířeny dále díky nepříznivému orálnímu prostředí: dynamika (okluzní síly) a vlhkost (korozivní stres). Svoji roli má i statická únava která je závislá na čase a může nakonec vyústit v prasknutí (Obr. 8).

Aby se zabránilo propagaci prasklin, používá se řada zesilujících mechanismů, např. infiltrace sklem a vytvrzení změnou fáze materiálu. Vznik fraktur rovněž ovlivňují klinické poměry, metoda zhotovení rekonstrukce a také metoda zpracování a zesílení keramiky při výrobě.

Keramiku lze rozdělit do dvou skupin na základě toho, co se ni nachází. První skupinou jsou rekonstrukce tvořené jedinou keramikou a tyto rekonstrukce přímo naléhají na tvrdou zubní hmotu, na níž jsou adhezivně nacementované. Druhou skupinou jsou dvouvrstvé náhrady, jejichž podkladem je materiál, který se dále esteticky fazetuje (obr. 9–11). Tímto podkladem může být kov nebo denzní vysoce odolné keramické jádro. Tyto rekonstrukce mohou být nacementovány pryskyřičným cementem nebo RMGI. 5

Dentální keramiky lze rozdělit na keramiky na bázi silikátů, aluminie nebo zirkonie. Silikáty jsou materiály méně mechanicky odolné s vysokým obsahem skla a s výbornými optickými vlastnostmi, které jim zajišťují pozici nejestetičtějšího typu keramiky, např. leucitová keramika, lithium disilikátová keramika, apod. (obr. 12). Aluminiové a zirkoniové keramiky mají obsah skla redukován, proto mají redukovanou translucenci a nižší průchod světla, což sice snižuje estetiku, ale nabízí výrazně větší odolnost, např. aluminiová keramika (pevnost v ohybu asi 700 MPa) a zirkoniová (pevnost v ohybu více než 1000 MPa). Díky větší tvrdosti a nižší estetice jsou zirkonie a aluminie nepříliš vhodné pro jednovrstvé rekonstrukce, poskytují však ideální podklad pro dvouvrstvé estetické náhrady, kde zajišťují pevné a odolné jádro pro silikátové keramiky a vícečlenné fixní můstky.

Klinický postup
Konečné rozhodnutí, jak cementovat, záleží na klinické situaci. Neposkytuje-li tvar preparovaného zubu dostatečnou retenci a rezistenci, tedy ideální úhel cement/rekonstrukce 6 (12˚ úhel konvergence), je velmi rozumné použít pryskyřičný cement pro posílení a zlepšení odolnosti komplexu zub/cement/rekonstrukce. 6 Podobně, pokud revidujeme rekonstrukci s nepřesným marginálním uzávěrem, lze otevřené okraje zapečetit pryskyřičným cementem.

Pokud však nelze zajistit suché prostředí, např. při subgingiválním okraji, je vhodnější použití RMGI, které jsou méně citlivé na vlhko.

Cementování nepřímých estetických rekonstrukcí
Adhezivní tmelení nepřímých estetických rekonstrukcí je náročná technika vyžadující přesné dodržení protokolu zpracování. I sebemenší odchýlení od přísných postupů nebo použití nevhodných materiálů je základem katastrofy. Nutno brát v úvahu i unikátnost estetických rekonstrukcí, která je daná tím, že jsou často neretentivní, tenké, jemné a křehké a vyžadují velmi opatrné zacházení, aby nedošlo k poškození během procesu cementování (obr. 13).

Výběr cementu
Při rozhodování o typu cementu pro estetickou rekonstrukci vybíráme ze dvou možností – buď RMGI nebo pryskyřice. I když RMGI cementy poskytují chemickou adhezi k dentinu, jsou nevhodné pro estetické rekonstrukce kvůli menší mechanické odolnosti a špatným optickým vlastnostem (velká opacita), které způsobují, že translucentní silikátová keramika vypadá „neživě“. Mají také omezený výběr odstínů, proto je složité vybrat vhodnou barvu cementu. RMGI cementy navíc procházejí během tuhnutí výraznými objemovými změnami, což může poškodit tenkou jednovrstvou keramiku. Proto je ideálním cementem pro estetickou rekonstrukci pryskyřice, která má výborné mechanické, optické a fyzikální vlastnosti (Tab. I). Krom toho nové pryskyřičné cementy také lze aplikovat v malé tloušťce asi 8 až 21 µm, což ve srovnání s RMGI značně redukuje mikronepřesnosti. 9 Nevýhody pryskyřičných cementů jsou hydrolytická degradace, časově ne zcela stabilní barva, pooperační citlivost a nutnost přesného dodržování adhezivní techniky.

Dalším rozhodnutím je volba mezi AR a CR cementy. AR varianty jsou nevhodné pro estetické rekonstrukce kvůli jejich omezeným barevným variantám, a protože je obtížnější kontrolovat pracovní čas u duálně tuhnoucích materiálů, což znesnadňuje očištění přebytků cementu. Krom toho, řada estetických rekonstrukcí vyžaduje minimální preparaci, která je obvykle ukončena ve sklovině. Samoleptací AR cementy nevyžadují izolované leptání 37% kyselinou fosforečnou a kyselé pH primeru nemusí zajistit dostatečné naleptání skloviny pro efektivní bonding. 10 Z těchto důvodů je CR ideální volbou pro cementování estetických rekonstrukcí v barvě zubu.

CR cementy jsou doporučené pro jednovrstvé, neretentivní rekonstrukce ze silikátové keramiky (nízká pevnost v ohybu 100 až 300 MPa), protože poskytují zvýšenou translucenci, za předpokladu, že barva zubních tkání je akceptovatelná. Tyto keramiky lze leptat kyselinou fluorovodíkovou (HF), což zvýší mechanickou odolnost, a když jsou ošetřeny silany (obr. 14 a–c), vytvoří silika-silanovou vazbu na rozhraní cementu a povrchu náhrady. CR cementy však musí být používány v kombinaci s odděleným DVS buď total-etch nebo self-etch systémem. Konvenční pryskyřice mají řadu barev a try-in past pro přesný výběr odstínu. Světlem tuhnoucí CR mohou být použity pro rekonstrukce o tloušťce 1,5–2 mm nebo slabší, duálně tuhnoucí CR pro tloušťku větší než 2 mm nebo náhrady s opákními jádry, což rozšiřuje jejich klinickou aplikaci.

Pokračování v příštím vydání Dental Tribune.